A hasnyálmirigy külső elválasztású mirigyes állománya emésztőenzimeket termel, amelyek segítségével a vékonybélben megemésztődnek a cukrok, fehérjék és zsírok. Szintén jelentős a külső mirigyállomány bikarbonát termelése, ami részben enyhén lúgos pH-t biztosít a vékonybélben, ezzel elősegíti az emésztőenzimek működését, közömbösíti a gyomorsósavat, és ezáltal védi a vékonybél hámját. A hasnyálmirigy belső elválasztású mirigyállománya (Langerhans-szigetek) sejtjei számos hormont termelnek, amelyeknek a szervezet szénhidrát-háztartásának szabályozásában van kiemelkedő szerepük. A mirigy állományát alfa, béta, delta és F-típusú sejtek építik fel. Az alfa sejtek termelik a glukagont, a béta sejtek az inzulint, a delta sejtek a szomatosztatint és az F-sejtek pedig a pancreaticus polipeptideket.
Az inzulin élettani jellemzői:
- Inzulinreceptorokon keresztül képes kötődni a test egyes sejtjeihez (máj-, izom- és zsírsejtek)
- Fokozza a sejtmembrán glükóz permeabilitását, főként az izomzatban és a zsírszövetben.
- Fokozza a sejtek glükózfelvételét és felhasználását, így csökkenti a vércukorszintet.
- A vérből felvett szőlőcukor a májban átalakul és a harántcsíkolt izmokban glikogénként, a zsírsejtekben zsírként tárolódik.
- Akadályozza a zsírok bontását.
- Csökkenti a glükóz termeléssel járó folyamatokat.
- Hatására nő a sejtek aminosav felvétele.
- Serkenti a fehérjeszintézist, gátolja a fehérjebontást.
- Termelődését a vér cukorszintje szabályozza, ha ez magas, akkor fokozott az inzulinelválasztás.
A glukagon élettani jellemzői:
- A májban az inzulin antagonistájaként hat.
- Fő hatása a vércukorszint emelése.
- A zsírsavanyagcserében is mobilizáló hatású.
- Serkenti az epeelválasztást, gátolja gyomorban a gasztrin termelődést.
- Csökkenti a Ca-szintet.
A vércukorszint állandóan kontroll alatt van és csak bizonyos határok között változik. A vércukorszint még egy hosszabb-rövidebb böjt alatt is a normális tartományban marad, mert a májban folyamatos szőlőcukor-újraképzés (glukoneogenezis) zajlik és ez biztosítja a vércukor konstans szinten tartását. A glukoneogenesist két hormon szabályozza, az inzulin gátolja, glukagon serkenti.
A diebetes mellitus, olyan anyagcsere betegség, melynek központjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír és fehérje anyagcserét is. Oka az inzulin abszolút vagy relatív hiánya, vagy a szervezet inzulinnal szembeni érzéketlensége (inzulinrezisztencia). A kialakult magas vércukorszint ellenére a sejtek inzulin hiányában nem tudnak glükózt felvenni, sejtszintű glükóz – és energiahiány lép föl. A sejtek energiaszükségletét a szervezet fehérjék és zsírok bontásával igyekszik biztosítani. Eközben káros anyagcseretermékek szaporodnak fel a vérben, ürülnek a vizelettel. A glükóz megjelenik a vizeletben, ez fokozott vizeletürítést eredményez, amelynek következménye a dehidráció és az elektrolitvesztés.
1-es típusú diabetes mellitus lényege, hogy a béta-sejt károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő. Oka lehet autoimmun mechanizmusú vagy idiopathiás. Jellemzője, hogy a cukorbetegek 7-10%at érinti, leggyakrabban gyermekserdülő- vagy fiatal felnőttkorban jelentkezik. A ß-sejt károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő. Jellemzően napok alatt alakul ki gyermek és ifjúkorban, a felnőttkorban ismeretesek lassan kialakuló formák is. Gyakran más autoimmun betegségekkel társulhat (Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoiditis, Addison-kór) Az életben maradáshoz inzulin adása szükséges, súlyos esetben (hiperglikémiával) és ketózissal járó életveszélyes állapot, a ketoacidózisos kóma alakulhat ki.
IDDM fiatalkori cukorbetegség: a betegek általában soványak, gyakori a jelentős fogyás
klinikai tünetei a polyuria, polydipsia és polyphagia, glycosuria, gyors testsúlyvesztés, gyengeség, majd a ketoacidosis felléptekor émelygés, hányás, acetonszagú lehelet.
2-es típusú diabetes mellitus lényege, hogy a diabetes széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül megjelenő formákig. Ez a típus gyakran társul hypertoniával, hiperlipidémiával és elhízásssal (metabolikus szindróma). Hajlamosító tényezők a túlzott táplálékfelvétel és elhízás, inaktivitás, stressz, fertőzés, trauma. Sokkal gyakrabban fordul elő, mint az 1-es típusú diabetes. Előfordulási arány 10:1, Inzulinrezisztencia esetén a hasnyálmirigy normál mennyiségű inzulint termel, de a sejtek érzéketlenné válnak vele szemben. A perifériás inzulinrezisztencia miatt emelkedik a vércukorszint, így a ß-sejtek igyekeznek még több inzulint előállítani, ami fokozott inzulintermeléshez vezet, melynek következtében az inzulintermelés egy idő után véglegesen kimerül.
Gestációs diabetes a terhesek kb. 3%-át érintő, különböző súlyosságú hyperglykémiát okozó anyagcserezavar, mely első ízben a terhesség alatt kezdődik és a terhesség végével általában eltűnik. Általában nem okoz panaszokat, viszont felismerésének hiánya mind a magzatra, mind az anyára nézve súlyos következményekkel járhat.
A diabetes tünetei:
- Általános tünetek: fáradtság, teljesítménycsökkenés.
- Emelkedett vérinzulin szint miatt kialakuló tünetek (a 2-es típus kezdeti fázisa): farkasétvágy, izzadás, fejfájás
- Magas vércukorszint (hyperglikémia) miatt jelentkező tünetek: nagy mennyiségű vizelet, szomjúság, nagymértékű ivás (polydipsia), fogyás.
- Folyadék- és elektrolitháztartás zavar miatt jelentkező tünetek: éjszakai lábikragörcsök, látászavarok (a lencse víztartalmának változása miatt).
- Bőrtünetek: viszketés (gyakran a genitáliák és a végbél környékén), bakteriális és gombás bőrfertőzések, vöröses arcszín (rubeosis diabetica).
- Egyéb: potencia- vagy menstruációzavarok.
A diabetes gyanúja, vagy felismerése esetén teljes körű fizikális vizsgálat (testsúly, vérnyomás, láb-, talp deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával) és EKG készítése, valamint a szemfenék vizsgálata szükséges.
Laboratóriumi vizsgálattal a vércukor éhgyomorra és posztprandialisan, szérum össz-koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, kreatinin, vizelet cukor, aceton, üledék, kvantitatív albuminürítés, HbA1c elvégzése indokolt.
A vércukor értékek jellemzői | |||
stádium | Éhgyomri
vércukor |
Nem éhgyomri vércukor | Orális glukóz tolerancia teszt (OGTT) 75 g |
normális | < 6,1 mmol/l | 120 perces érték
<7,8 mmol/l |
|
Csökkent glucose tolerancia | 6,1-7,0 mmol/l | 120 perces érték
7,8-11,1 mmol/l |
|
Diabetes mellitus | > 7,0 mmol/l | >11,1 mmol/l | 120 perces érték
>11,1 mmol/l |
Orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) vizsgálat során a páciens legalább 10 órás koplalást követően éhgyomorra elfogyaszt 1 pohár vízben feloldott 75 g cukrot, majd 120 perc elteltével vércukor meghatározást végeznek. Nem javasolt a vizsgálatot lázas állapotban és nők esetében menstruáció alatt végezni
HbA1c vizsgálat egy hosszútávú-vércukorszint jelző paraméter. Segítségével megítélhető az eltelt 6–10 hét átlagos vércukorszint értéke. A HbA1c a vörösvértestek haemoglobinjának egy alegysége, amely a glükózt képes kötni. A HbA1c-értéket százalékban szokás megadni. Minél magasabb a vércukorszint, annál több hemoglobin alegység köt cukrot. A kötés egy darabig instabil, de pár óra múlva stabilizálódik és irreverzibilis lesz, a cukor nem tud többé leválni a hemoglobinról. Átmeneti magas vércukorértékek ezáltal a HbA1c-értékkel alig mutathatók ki, ellenben a múltbeli átlagos érték jól látszik. Egészségeseknél ez az érték 4–6%.
C-peptid vizsgálata: a C-peptid a proinzulin egy része, és az inzulinnal megegyező mértékben szabadul fel a hasnyálmirigyből. Mivel a C-peptid sokkal stabilabb az inzulinnál (az inzulin felezési ideje csak pár perc), így könnyebb mérni. A C-peptid mérése segít elkülöníteni az 1-es típusú diabéteszt (abszolút inzulinhiány miatt a C-peptid alacsony vagy hiányzik) a 2-es típustól (inzulinrezisztencia esetén a C-peptid magas).
TERÁPIA
Diabetes komplex terápia alapelvei:
- a hyperglikémia korrigálása (az éhgyomri hyperglikémia normalizálása és a posztprandialis hyperglikémia mérséklés)
- a diszlipidémia korrigálása (triglicerid szintek normalizálása, LDL-koleszterin csökkentése, HDL-koleszterin emelése)
- normális vérnyomás tartása
- a fokozott trombogenezis csökkentése
- 1-3 havonkénti beteggondozás (oktatás, kockázati tényezők monitorozása)
A hyperglyckaemia kezelésének módjai:
- étrend – életvitel módosítás (1DM és 2DM): az esetek 95%-ban központi probléma a testsúlyfelesleg így az ajánlott nők esetében (1300-1500 kcal, 160-180 g CH), férfiak esetében (1800-2000 kcal, 200-220 g CH). Javasolt a fokozott fizikai aktivitás, legalább heti 5 napon át 40-50 perces gyaloglás és minél mozgás aktívabb életmódot végezzen.
- oralis antidiabetikus kezelés (2DM):
csoport | jellemzője | példa |
Szulfanilureák | stimulálják az inzulin szekréciót | Diaprel, Amaril |
Prandiális glukóz regulátorok „glinidek” | étkezéskor bevéve az inzulinszekréció fokozásával hatékonyan csökkentik az étkezés utáni prandiális vércukorszintet | Stalix, Novonorm |
Biguanidok (metformin) | csökkentik a máj glukóz termelését | Merckformin, Meforal, Adebit |
Inzulin sensitizer-ek | növelik a különböző szövetek inzulinérzékenységét | Avandia |
Glukozidáz inhibitorok | lassítják a szénhidrátok felszívódását a belekben | Glucobay |
A 2-es típusú diabetes kezelése lépcsőzetesen történik:
- lépcső az életmód változtatás, testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás, orvosi táplálkozási terápia-diéta
- lépcső monoterápia orális antidiabetikumok adagolásával
III. lépcső antidiabetikus gyógyszerek kombinációja szükséges
- lépcső orális antidiabetikumok + közepes hatású inzulin adagolása szükséges a ß-sejtek kimerülésének előrehaladtával
- lépcső a kimerült ß-sejtek miatt a hiányzó inzulin pótlása szükséges
- inzulin kezelés (1DM és 2DM):
Az inzulinkezelés javallatai az 1-es típusú diabetes mellitus, a 2-es típusú diabetes mellitus, ha a diéta és az orális antidiabetikum adásával már nem érhető el megfelelő glükózanyagcsere. Terhesség amennyiben a diéta önmagában nem elegendő. Diabeteses szövődmények megjelenése. Perioperatív szakban vagy intenzív terápiás beavatkozások idején a pontosabb anyagcsere korrigálás céljából.
Alkalmazható inzulin készítmények:
A vércukorcsökkentő hatás szerint
éhgyomri vércukorszintet csökkentők:
- az NPH típusú inzulinok (Inzulatard, Humulin N)
- a közepes hatástartamú cinkinzulinok (Monotard, Humulin L)
- hosszú hatású cinkinzulin (Ultratard)
- hosszú hatású analóg glargin inzulin (Lantus)
postprandialis vércukorszintet csökkentők:
- a gyorshatású inzulinok (Actrapid, Humulin R)
- az extra gyorshatású inzulin analógok, liszpro, aszpartát inzulinok (Humalog, NovoRapid)
A hatáskezdet és hatástartam szerint lehet gyorshatású, közepes hatástartamú és hosszú hatású inzulin
Inzulinkezelés lehetséges szövődményei:
- Hypoglikémia
- Allergia: nőknél, fiataloknál, egyéb fennálló allergiáknál gyakoribb. Bőrpír, viszketés jelentkezik, amelyhez az egész testre kiterjedő viszketés és csalánkiütés, helyi, gyulladásos reakciók társulhatnak.
- Oedema: az inzulin Na és vízvisszataró hatására arc, bokatáji oedema alakulhat ki
- Lipodystrophia: az inzulin beadásának helyén a bőr alatti zsírszövet elpusztul, eltűnik. Pontos oka nem ismert, előfordulása azonban csökkenthető azáltal, hogy az inzulint rendszeresen más és más régióba adjuk.
- Lipohypertrophia: az inzulininjekció helyén a zsírszövet helyi felszaporodása
- Somogyi effektus: az insulinos betegnek éjjel hypoglyckaemia alakul ki, amely az ellenregulációs hormonok kiáramlásához vezet, így reggelre a vércukor megemelkedik.
Az inzulin beadása:
Az inzulininjekció beadására – akár fecskendővel, akár pennel történik – a test különböző tájékai alkalmasak. Mindig a bőr alá subcután szükséges adni az inzulinokat.
A manapság használatban lévő rövid adagoló tűkkel a megcélzott bőrterületet 2 ujjal összenyomva „hurkát” képezünk, majd a tűt merőlegesen szúrjuk be. Vastagabb bőr alatti zsírszövet esetén a „hurkaképzés” elmaradhat. A beadásra javasolt tájékok a has egész területe, a köldök körüli 5 cm-es sugarú kör kivételével, a combok elülső és külső oldala, a farpofák felső, külső harmada, a felkar külső oldala. A rövid hatású inzulinokat a hasba vagy a felkarba kell fecskendezni, mivel ezekről a területekről szívódik fel a leggyorsabban az inzulin. A közepes hatású inzulinokat pedig a combba vagy a farpofák területére javasolt adni, mivel innen lassabban és egyenletesebben szívódik fel. Sürgősségi ellátás és intenzív ellátást igénylő állapotokban bizonyos inzulinok intravénásan is adagolhatók.
CGMS (Continues Glucose Monitoring System): Az 1. típusú diabetes kezelésére alkalmazható készülék, amelynek lényege, hogy a bőr alá ültetett sensor folyamatosan méri a vércukorszintet (szöveti vércukorszint monitorozás). A cél a normoglykaemia elérése, az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypokglykaemia veszélyét.
Inzulinpumpa: Kisméretű, körülbelül mobiltelefon nagyságú elektronikus eszköz. A pumpa segít pontosabban utánozni az egészséges hasnyálmirigy működését. A pumpa általi 24 órás folyamatos bőr alatti inzulinadagolás mellett nincs szükség a gyakori injekciózásokra, mivel a 24 órán át pontos kis adagokban adott gyorshatású inzulin a lehető legpontosabban biztosítja a szervezet inzulinigényét. A programozott inzulinütem kis adagokban, a nap 24 órájában folyamatosan adagolja az inzulint, ezzel az egészséges hasnyálmirigy bázisinzulin-termelését utánozza. Szükség szerint bólus adagként kiegészítő inzulin is adagolható a magas vércukorszintek korrigálására. 2010-től normatív támogatás van az egészségbiztosítási rendszerben az inzulinpumpára. Jelenleg a támogatás szintje felnőttek esetében 80% (készülék, infúziós szerelék, inzulintartály), gyermekek 18 éves koráig a pumpa 98%-os támogatást élvez, míg az egyszer használatos szerelékekre és tartályokra 90% az ártámogatás mértéke. AZ újabb generációs glükózszenzoros inzulinpumpa rendszerek finanszírozottak.
Speciális kezelési formák:
Pancreas és Langerhans szigetsejt transzplantációval, ha sikeres, teljes normoglikaemia érhető el. Szigetsejt transzplantációnál nem a teljes hasnyálmirigyet, csak a szigetsejteket ültetik át, amelyek a májban telepednek meg és kolóniát képeznek. A sikeres esetek számának emelkedésében jelentős szerepe van az immunszupresszív terápiák nagymértékű fejlődésének is.
Dr. Pápai Tibor