A hasnyálmirigy külső elválasztású mirigyes állománya emésztőenzimeket termel, amelyek segítségével a vékonybélben megemésztődnek a cukrok, fehérjék és zsírok. Szintén jelentős a külső mirigyállomány bikarbonát termelése, ami részben enyhén lúgos pH-t biztosít a vékonybélben, ezzel elősegíti az emésztőenzimek működését, közömbösíti a gyomorsósavat, és ezáltal védi a vékonybél hámját. A hasnyálmirigy belső elválasztású mirigyállománya (Langerhans-szigetek) sejtjei számos hormont termelnek, amelyeknek a szervezet szénhidrát-háztartásának szabályozásában van kiemelkedő szerepük. A mirigy állományát alfa, béta, delta és F-típusú sejtek építik fel. Az alfa sejtek termelik a glukagont, a béta sejtek az inzulint, a delta sejtek a szomatosztatint és az F-sejtek pedig a pancreaticus polipeptideket.

Az inzulin élettani jellemzői:

  • Inzulinreceptorokon keresztül képes kötődni a test egyes sejtjeihez (máj-, izom- és zsírsejtek)
  • Fokozza a sejtmembrán glükóz permeabilitását, főként az izomzatban és a zsírszövetben.
  • Fokozza a sejtek glükózfelvételét és felhasználását, így csökkenti a vércukorszintet.
  • A vérből felvett szőlőcukor a májban átalakul és a harántcsíkolt izmokban glikogénként, a zsírsejtekben zsírként tárolódik.
  • Akadályozza a zsírok bontását.
  • Csökkenti a glükóz termeléssel járó folyamatokat.
  • Hatására nő a sejtek aminosav felvétele.
  • Serkenti a fehérjeszintézist, gátolja a fehérjebontást.
  • Termelődését a vér cukorszintje szabályozza, ha ez magas, akkor fokozott az inzulinelválasztás.

A glukagon élettani jellemzői:

  • A májban az inzulin antagonistájaként hat.
  • Fő hatása a vércukorszint emelése.
  • A zsírsavanyagcserében is mobilizáló hatású.
  • Serkenti az epeelválasztást, gátolja gyomorban a gasztrin termelődést.
  • Csökkenti a Ca-szintet.

A vércukorszint állandóan kontroll alatt van és csak bizonyos határok között változik. A vércukorszint még egy hosszabb-rövidebb böjt alatt is a normális tartományban marad, mert a májban folyamatos szőlőcukor-újraképzés (glukoneogenezis) zajlik és ez biztosítja a vércukor konstans szinten tartását. A glukoneogenesist két hormon szabályozza, az inzulin gátolja, glukagon serkenti.

1

A diebetes mellitus, olyan anyagcsere betegség, melynek központjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír és fehérje anyagcserét is. Oka az inzulin abszolút vagy relatív hiánya, vagy a szervezet inzulinnal szembeni érzéketlensége (inzulinrezisztencia). A kialakult magas vércukorszint ellenére a sejtek inzulin hiányában nem tudnak glükózt felvenni, sejtszintű glükóz – és energiahiány lép föl. A sejtek energiaszükségletét a szervezet fehérjék és zsírok bontásával igyekszik biztosítani. Eközben káros anyagcseretermékek szaporodnak fel a vérben, ürülnek a vizelettel.  A glükóz megjelenik a vizeletben, ez fokozott vizeletürítést eredményez, amelynek következménye a dehidráció és az elektrolitvesztés.

 

1-es típusú diabetes mellitus lényege, hogy a béta-sejt károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő. Oka lehet autoimmun mechanizmusú vagy idiopathiás. Jellemzője, hogy a cukorbetegek 7-10%at érinti, leggyakrabban gyermekserdülő- vagy fiatal felnőttkorban jelentkezik. A ß-sejt károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő. Jellemzően napok alatt alakul ki gyermek és ifjúkorban, a felnőttkorban ismeretesek lassan kialakuló formák is. Gyakran más autoimmun betegségekkel társulhat (Basedow-Graves-betegség, Hashimoto-thyreoiditis, Addison-kór) Az életben maradáshoz inzulin adása szükséges, súlyos esetben (hiperglikémiával) és ketózissal járó életveszélyes állapot, a ketoacidózisos kóma alakulhat ki.

IDDM fiatalkori cukorbetegség: a betegek általában soványak, gyakori a jelentős fogyás

klinikai tünetei a polyuria, polydipsia és polyphagia, glycosuria, gyors testsúlyvesztés, gyengeség, majd a ketoacidosis felléptekor émelygés, hányás, acetonszagú lehelet.

2

2-es típusú diabetes mellitus lényege, hogy a diabetes széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül megjelenő formákig. Ez a típus gyakran társul hypertoniával, hiperlipidémiával és elhízásssal (metabolikus szindróma). Hajlamosító tényezők a túlzott táplálékfelvétel és elhízás, inaktivitás, stressz, fertőzés, trauma. Sokkal gyakrabban fordul elő, mint az 1-es típusú diabetes. Előfordulási arány 10:1, Inzulinrezisztencia esetén a hasnyálmirigy normál mennyiségű inzulint termel, de a sejtek érzéketlenné válnak vele szemben. A perifériás inzulinrezisztencia miatt emelkedik a vércukorszint, így a ß-sejtek igyekeznek még több inzulint előállítani, ami fokozott inzulintermeléshez vezet, melynek következtében az inzulintermelés egy idő után véglegesen kimerül.

Gestációs diabetes a terhesek kb. 3%-át érintő, különböző súlyosságú hyperglykémiát okozó anyagcserezavar, mely első ízben a terhesség alatt kezdődik és a terhesség végével általában eltűnik. Általában nem okoz panaszokat, viszont felismerésének hiánya mind a magzatra, mind az anyára nézve súlyos következményekkel járhat.

A diabetes tünetei:

  • Általános tünetek: fáradtság, teljesítménycsökkenés.
  • Emelkedett vérinzulin szint miatt kialakuló tünetek (a 2-es típus kezdeti fázisa): farkasétvágy, izzadás, fejfájás        
  • Magas vércukorszint (hyperglikémia) miatt jelentkező tünetek: nagy mennyiségű vizelet, szomjúság, nagymértékű ivás (polydipsia), fogyás.
  • Folyadék- és elektrolitháztartás zavar miatt jelentkező tünetek: éjszakai lábikragörcsök, látászavarok (a lencse víztartalmának változása miatt).
  • Bőrtünetek: viszketés (gyakran a genitáliák és a végbél környékén), bakteriális és gombás bőrfertőzések, vöröses arcszín (rubeosis diabetica).
  • Egyéb: potencia- vagy menstruációzavarok.

A diabetes gyanúja, vagy felismerése esetén teljes körű fizikális vizsgálat (testsúly, vérnyomás, láb-, talp deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával) és EKG készítése, valamint a szemfenék vizsgálata szükséges.

Laboratóriumi vizsgálattal a vércukor éhgyomorra és posztprandialisan, szérum össz-koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, kreatinin, vizelet cukor, aceton, üledék, kvantitatív albuminürítés, HbA1c elvégzése indokolt.

A vércukor értékek jellemzői
stádium Éhgyomri

vércukor

Nem éhgyomri vércukor Orális glukóz tolerancia teszt (OGTT) 75 g
normális < 6,1 mmol/l   120 perces érték

<7,8 mmol/l

Csökkent glucose tolerancia 6,1-7,0 mmol/l   120 perces érték

7,8-11,1 mmol/l

Diabetes mellitus > 7,0 mmol/l >11,1 mmol/l 120 perces érték

>11,1 mmol/l

3

Orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) vizsgálat során a páciens legalább 10 órás koplalást követően éhgyomorra elfogyaszt 1 pohár vízben feloldott 75 g cukrot, majd 120 perc elteltével vércukor meghatározást végeznek. Nem javasolt a vizsgálatot lázas állapotban és nők esetében menstruáció alatt végezni

HbA1c vizsgálat egy hosszútávú-vércukorszint jelző paraméter. Segítségével megítélhető az eltelt 6–10 hét átlagos vércukorszint értéke. A HbA1c a vörösvértestek haemoglobinjának egy alegysége, amely a glükózt képes kötni. A HbA1c-értéket százalékban szokás megadni. Minél magasabb a vércukorszint, annál több hemoglobin alegység köt cukrot. A kötés egy darabig instabil, de pár óra múlva stabilizálódik és irreverzibilis lesz, a cukor nem tud többé leválni a hemoglobinról. Átmeneti magas vércukorértékek ezáltal a HbA1c-értékkel alig mutathatók ki, ellenben a múltbeli átlagos érték jól látszik. Egészségeseknél ez az érték 4–6%.

 C-peptid vizsgálata: a C-peptid a proinzulin egy része, és az inzulinnal megegyező mértékben szabadul fel a hasnyálmirigyből. Mivel a C-peptid sokkal stabilabb az inzulinnál (az inzulin felezési ideje csak pár perc), így könnyebb mérni. A C-peptid mérése segít elkülöníteni az 1-es típusú diabéteszt (abszolút inzulinhiány miatt a C-peptid alacsony vagy hiányzik) a 2-es típustól (inzulinrezisztencia esetén a C-peptid magas).

TERÁPIA

Diabetes komplex terápia alapelvei:

  • a hyperglikémia korrigálása (az éhgyomri hyperglikémia normalizálása és a posztprandialis hyperglikémia mérséklés)
  • a diszlipidémia korrigálása (triglicerid szintek normalizálása, LDL-koleszterin csökkentése, HDL-koleszterin emelése)
  • normális vérnyomás tartása
  • a fokozott trombogenezis csökkentése
  • 1-3 havonkénti beteggondozás (oktatás, kockázati tényezők monitorozása)

A hyperglyckaemia kezelésének módjai:

  1. étrend – életvitel módosítás (1DM és 2DM): az esetek 95%-ban központi probléma a testsúlyfelesleg így az ajánlott nők esetében (1300-1500 kcal, 160-180 g CH), férfiak esetében (1800-2000 kcal, 200-220 g CH). Javasolt a fokozott fizikai aktivitás, legalább heti 5 napon át 40-50 perces gyaloglás és minél mozgás aktívabb életmódot végezzen.
  2. oralis antidiabetikus kezelés (2DM):

csoport jellemzője példa
Szulfanilureák stimulálják az inzulin szekréciót Diaprel, Amaril
Prandiális glukóz regulátorok „glinidek” étkezéskor bevéve az inzulinszekréció fokozásával hatékonyan csökkentik az étkezés utáni prandiális vércukorszintet Stalix, Novonorm
Biguanidok (metformin) csökkentik a máj glukóz termelését Merckformin, Meforal, Adebit
Inzulin sensitizer-ek növelik a különböző szövetek inzulinérzékenységét Avandia
Glukozidáz inhibitorok lassítják a szénhidrátok felszívódását a belekben Glucobay

A 2-es típusú diabetes kezelése lépcsőzetesen történik:

  1. lépcső az életmód változtatás, testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás, orvosi táplálkozási terápia-diéta
  2. lépcső monoterápia orális antidiabetikumok adagolásával

III. lépcső antidiabetikus gyógyszerek kombinációja szükséges

  1. lépcső orális antidiabetikumok + közepes hatású inzulin adagolása szükséges a ß-sejtek kimerülésének előrehaladtával
  2. lépcső a kimerült ß-sejtek miatt a hiányzó inzulin pótlása szükséges
  3. inzulin kezelés (1DM és 2DM):

4

Az inzulinkezelés javallatai az 1-es típusú diabetes mellitus, a 2-es típusú diabetes mellitus, ha a diéta és az orális antidiabetikum adásával már nem érhető el megfelelő glükózanyagcsere. Terhesség amennyiben a diéta önmagában nem elegendő. Diabeteses szövődmények megjelenése. Perioperatív szakban vagy intenzív terápiás beavatkozások idején a pontosabb anyagcsere korrigálás céljából.

Alkalmazható inzulin készítmények:

A vércukorcsökkentő hatás szerint

éhgyomri vércukorszintet csökkentők:

  • az NPH típusú inzulinok (Inzulatard, Humulin N)
  • a közepes hatástartamú cinkinzulinok (Monotard, Humulin L)
  • hosszú hatású cinkinzulin (Ultratard)
  • hosszú hatású analóg glargin inzulin (Lantus)

postprandialis vércukorszintet csökkentők:

  • a gyorshatású inzulinok (Actrapid, Humulin R)
  • az extra gyorshatású inzulin analógok, liszpro, aszpartát inzulinok (Humalog, NovoRapid)

A hatáskezdet és hatástartam szerint lehet gyorshatású, közepes hatástartamú és hosszú hatású inzulin

Inzulinkezelés lehetséges szövődményei:

  • Hypoglikémia
  • Allergia: nőknél, fiataloknál, egyéb fennálló allergiáknál gyakoribb. Bőrpír, viszketés jelentkezik, amelyhez az egész testre kiterjedő viszketés és csalánkiütés, helyi, gyulladásos reakciók társulhatnak.
  • Oedema: az inzulin Na és vízvisszataró hatására arc, bokatáji oedema alakulhat ki
  • Lipodystrophia: az inzulin beadásának helyén a bőr alatti zsírszövet elpusztul, eltűnik. Pontos oka nem ismert, előfordulása azonban csökkenthető azáltal, hogy az inzulint rendszeresen más és más régióba adjuk.
  • Lipohypertrophia: az inzulininjekció helyén a zsírszövet helyi felszaporodása
  • Somogyi effektus: az insulinos betegnek éjjel hypoglyckaemia alakul ki, amely az ellenregulációs hormonok kiáramlásához vezet, így reggelre a vércukor megemelkedik.

Az inzulin beadása:

Az inzulininjekció beadására – akár fecskendővel, akár pennel történik – a test különböző tájékai alkalmasak.  Mindig a bőr alá subcután szükséges adni az inzulinokat.
A manapság használatban lévő rövid adagoló tűkkel a megcélzott bőrterületet 2 ujjal összenyomva „hurkát” képezünk, majd a tűt merőlegesen szúrjuk be. Vastagabb bőr alatti zsírszövet esetén a „hurkaképzés” elmaradhat. A beadásra javasolt tájékok a has egész területe, a köldök körüli 5 cm-es sugarú kör kivételével, a combok elülső és külső oldala, a farpofák felső, külső harmada, a felkar külső oldala. A rövid hatású inzulinokat a hasba vagy a felkarba kell fecskendezni, mivel ezekről a területekről szívódik fel a leggyorsabban az inzulin. A közepes hatású inzulinokat pedig a combba vagy a farpofák területére javasolt adni, mivel innen lassabban és egyenletesebben szívódik fel. Sürgősségi ellátás és intenzív ellátást igénylő állapotokban bizonyos inzulinok intravénásan is adagolhatók.

CGMS (Continues Glucose Monitoring System): Az 1. típusú diabetes kezelésére alkalmazható készülék, amelynek lényege, hogy a bőr alá ültetett sensor folyamatosan méri a vércukorszintet (szöveti vércukorszint monitorozás). A cél a normoglykaemia elérése, az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypokglykaemia veszélyét.

Inzulinpumpa: Kisméretű, körülbelül mobiltelefon nagyságú elektronikus eszköz. A pumpa segít pontosabban utánozni az egészséges hasnyálmirigy működését. A pumpa általi 24 órás folyamatos bőr alatti inzulinadagolás mellett nincs szükség a gyakori injekciózásokra, mivel a 24 órán át pontos kis adagokban adott gyorshatású inzulin a lehető legpontosabban biztosítja a szervezet inzulinigényét. A programozott inzulinütem kis adagokban, a nap 24 órájában folyamatosan adagolja az inzulint, ezzel az egészséges hasnyálmirigy bázisinzulin-termelését utánozza. Szükség szerint bólus adagként kiegészítő inzulin is adagolható a magas vércukorszintek korrigálására. 2010-től normatív támogatás van az egészségbiztosítási rendszerben az inzulinpumpára. Jelenleg a támogatás szintje felnőttek esetében 80% (készülék, infúziós szerelék, inzulintartály), gyermekek 18 éves koráig a pumpa 98%-os támogatást élvez, míg az egyszer használatos szerelékekre és tartályokra 90% az ártámogatás mértéke. AZ újabb generációs glükózszenzoros inzulinpumpa rendszerek finanszírozottak.

Speciális kezelési formák:

Pancreas és Langerhans szigetsejt transzplantációval, ha sikeres, teljes normoglikaemia érhető el. Szigetsejt transzplantációnál nem a teljes hasnyálmirigyet, csak a szigetsejteket ültetik át, amelyek a májban telepednek meg és kolóniát képeznek. A sikeres esetek számának emelkedésében jelentős szerepe van az immunszupresszív terápiák nagymértékű fejlődésének is.

5

Dr. Pápai Tibor

Facebook Comments Box

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.