Ahogy azt az előző tananyagban olvashatták, a transzfúziós terápia az együttműködő ápolási funkció körébe tartozik, ami azt jelenti, hogy az ápoló előkészít a vércsoport meghatározáshoz és a transzfúzióhoz, valamint asszisztál az orvosnak a bekötésnél és előkészíti, valamint megfigyeli a beteget a transzfúzió előtt, alatt és után. Az ápolónak mindenkori kötelessége az előkészítés előtt és a munkafolyamat közben is az aszepszis-antiszepszis, valamint a szakma szabályainak betartása. Az ápoló ismerje a szövődményekre utaló jeleket, tüneteket, amelyek tudatában a betegmegfigyelést, észlelést és a kompetenciájának megfelelő azonnali beavatkozást végzi, valamint a folyamathoz kapcsolódó ápolói dokumentációt pontosan vezeti.

Kiemelt jelentőségű, hogy az ápoló ismerje a transzfúzióhoz kapcsolódó feladatait és kompetenciáit, ezzel biztosítva az együttműködő ápolási funkció hatékonyságát Jelen jogi szabályozás értelmében a transzfúzióhoz kapcsolódó ápolói feladatok, csak ápolói végzettséggel rendelkező szakemberek számára engedélyezett, így a gyakorló ápoló végzettségű szakembereknek transzfúzióhoz kapcsolódó kompetenciája csak a beteg megfigyelésére vonatkozhat!

A vérvétel elrendelése, a transzfúzió indikációja, a beteg tájékoztatása, a beleegyező nyilatkozat aláíratása, a vérvétel elrendelése vércsoport meghatározáshoz, a betegágy melletti szerológiai vizsgálatok, a transzfúzió bekötése és a biológiai próba elvégzése, és az orvosi dokumentáció vezetése kizárólag az orvos feladata!

Az alábbiakban a transzfúziós terápia folyamatának az ápolói feladatait szemléltetjük.

• A transzfúzió elrendelése, indikálása orvosi feladat, amelyet a beteg kezelőorvosa leggyakrabban a beteg anamnesztikus adatainak felvételével, a beteg fizikális vizsgálatával, labordiagnosztikai, esetleg képalkotó diagnosztikai vizsgálatával felállított diagnózist követően rendel el, konzultálva hematológus, vagy transzfuziológus szakorvossal.
• Az orvos az elrendelés tényéről és a transzfúzió megkezdésének tervezett időpontjáról tájékoztatja a beteg ápolóját, egyezteti a transzfúzióhoz szükséges ápolói feladatokat, és kiírja a szükséges vér és vizsgálatkérőlapokat, valamint vényigénylő lapot.
• Az ápoló végezze el a szabályos vénás vérmintavételt a laboratóriumi és betegágy melletti vércsoport meghatározáshoz, ügyelve a vérminták pontos mennyiségére, mert csak az előírt mennyiségű vérmintából lehet eredményes vizsgálatot elvégezni. Fontos, hogy az ápoló a vérmintára a beteggel történt egyeztetés után a beteg azonosítóval ellátott (beteg neve, TAJ azonosítója, osztály) etikett címkéket ragassza fel. Amennyiben nem nyomtatott etikett címkét használnak olvasható, egyértelmű írással írja a kémcsőre a szükséges azonosító adatokat. Az osztályon maradó vérminta címkéje tartalmazza a vérvétel dátumát és a felhasználhatósági idejét is. A vérmintákat jutassa el a kitöltött későlapokkal a vérellátóba illetve az egyéb kiírt vizsgálatokra, az osztályon maradó vérmintát felhasználásig tegye az erre kijelölt vérkészítmény hűtőszekrénybe.
• Az ápoló készítse elő a beteg laboratóriumi vércsoport vizsgálati eredményét. Az orvos által kitöltött vérkészítmény igénylő lappal és az erre rendszeresített hűtőtáskával hozassa el a vérkészítményt.
• A vér-vérkészítmény megérkezésekor ellenőrizze az alábbiakat:
  • a vérkészítmény szállításának szabályosságát (szállítás hűtőelemekkel/jégakkuval ellátott hűtőtáskában, a készítmény nem érintkezik közvetlenül a hűtőelemekkel)
  • a vérkészítmény zsák dugóját vagy a záró kötésének épségét, a kísérőcső illetve a lehegesztett vagy fémzárolt műanyagcső, a készítmény és a kísérőlap adatainak azonosságát, a vérkészítmény felhasználhatóságát jelző dátumot.
  • a készítmény makroszkópos vizsgálata

Tilos a vérkészítményt felhasználni, ha a zsák záró kötése sérült, a zsák dugója nem zár tökéletesen, ha a készítmény bontott, ha a címkén, a kémcsövön (vagy vezetéken), a jelentőlapon feltüntetett adatok nem azonosak vagy hiányosak, olvashatatlan, ha a készítmény lejárati időn túl van!

• A mennyiben a készítmény nem kerül egyből beadásra, végezze el a készítményt előírás szerinti tárolását (vérhűtő), de a vérkészítményt felhozatal után egy órán belül be kell adni!
• Az orvos elvégzi a beteg tájékoztatását, aláíratja a beleegyező nyilatkozatot Mivel ez az eljárás szövetátültetésnek, illetve gyógyeljárásnak számít, ezért a szellemileg cselekvőképes beteg beleegyezése szükséges. Ez alól kivételt jelent a beteg életveszélyes vagy döntésképtelen állapota. Tájékoztatni kell a beteget a tervezett ellátásról és a megszakítás, illetve visszautasítás jogáról. Joga van a betegnek ismerni a kapott vérkészítmény nevét, az alkalmazás célját, hatását, mellékhatásait.
• Ezt követően, az orvosi utasítására kezdheti meg az ápolói feladatok kivitelezését!
• Végezzen higiénés kézfertőtlenítést!
• Az előkészítés megkezdésekor, amennyiben a beteggel még nem találkozott, mutatkozzon be a betegnek, majd azonosítsa a beteget, kérje meg, hogy mondja meg a nevét, illetve ha van, ellenőrizze a betegazonosító karszalag adatai alapján is! Különös figyelemmel járjon el eszméletlen, zabvart tudatú beteg esetében! Mondja el a teendőket, mi fog a beteggel történni és miben kéri a beteg együttműködését a beavatkozás alatt.
• Kérje meg a beteget, hogy ürítési szükségleteit végezze el, de ehhez kapcsolódóan adjon vizeletgyűjtő poharat a vizelet minta felfogásához, amennyiben szükséges segítsen a betegnek az ürítési szükséglet kielégítésében és a vizelet mintavételében. Amennyiben a betegnek hólyag katétere és vizeletgyűjtő zsákja van, azt cserélje le és úgy nyerjen tiszta vizeletet. Fontos, hogy a vizeletmintának frissnek kell lennie, mert transzfúziós reakció estén ez biztosítja a kiindulási leleltet az összehasonlításhoz!
• Végezzen higiénés kézfertőtlenítést!
• Helyezze a beteget kényelmes pozícióba, magyarázza el a betegnek, hogy törekedjen a minimális mozgásokra és ne végezzen hirtelen mozdulatokat, ami a vénakanül kicsúszásával vagy a szerelék szétcsúszásával járhat transzfúzió alatt.
• Mérje meg a beteg testhőmérsékletét, pulzusát, légzésszámát, vérnyomását és dokumentálja a transzfúzió észlelő lapon, lázlapon valamint az ápolási dokumentációban. A mért értékekről tájékoztassa az orvost! A kiinduló értékek fontos információt jelentenek és befolyásolhatják a transzfúziós terápiát.
• Amennyiben szükséges az orvosi utasításnak megfelelően végezzen szabályos perifériás vénakanülálást! Törekedjen a megfelelő méretű (általában 18 G) kanül behelyezésére
• Az orvos által végzendő ágymelletti vércsoport meghatározáshoz készítse elő a transzfúziós tálcát és ellenőrizze a tálca előírás szerinti felszerelését!
  • Transzfúziós tálca tartalmának jegyzéke
  • érvényes Transzfúziós szabályzat
  • 1 db mosható, fertőtleníthető műanyag tálca
  • 5 x 10 ml-es izotóniás Na Cl oldat
  • 5 x 10 ml- es 3,3 %-s Nátrium citrát oldat
  • bőrfertőtlenítő,
  • 2 db keverő bot
  • 10 db egyszer használatos pipetta
  • 10 db vérvételi cső (natív, EDTA-s, nátrium-citrátos)
  • 1 db kémcsőállvány
  • karleszorító gumi
  • 10 db steril vérvételi tű, vérvételi harang, 10 db fecskendő
  • steril gömbtörlők, leukoplaszt
  • címkék, üvegíró filc
  • gumikesztyű
  • Serafol ABO+D kártyák – hűtőben tárolva
• Az orvos elvégzi a vércsoport meghatározást és dönt a készítmény /készítmények beadhatóságáról.
• Készítse ki a vérkészítményt és ellenőrizze ismét a fentiekben leírt szempontok alapján!
• Ellenőrizze a vérkészítmény hőmérsékletét! Beadáskor a vérkészítmény hőmérséklete el kell, hogy érje a 20 °C-t és nem haladhatja meg a 37 °C-t! Ha a vérkészítmény hőmérséklete nem megfelelő, melegítésre van szükség, úgy az orvossal történt megbeszélést követően végezze el a vérmelegítést! A hűtőszekrényből való kivétele után legalább fél, legfeljebb 1 órát állhat szobahőmérsékleten a készítmény. Ez idő alatt a vérkészítmény kellőképpen felmelegszik, így ezeket külön melegíteni általában nem kell. Gyorsabb melegítéskor a vérkészítményt tartalmazó palackot, vagy zsákot védőtasakjával együtt, hőmérővel ellenőrzött tartósan 37 ^oC-os vízfürdőbe kell helyezni. Ügyelni kell arra, hogy a víz szintje érje el a vér szintjét, de ne érje el a zsák/palack kivezető csonkját, kupakját. A felmelegítés időtartama 10-15 perc. Speciális vérmelegítő készülék alkalmazása esetén annak használati utasítása szerint kell eljárni.

A vérmelegítő készítményekről és azok kezeléséről a következő tananyagban olvashat!

• Amennyiben a készítmény hőmérséklete megfelelő állítsa össze a transzfúziós szerelékkel a készítményt és légtelenítse azt le!

Transzfúzió alatti feladatok

• A vér bekötése, a biológiai próba elvégzése, a cseppszám beállítása és a tasakok cseréje és a cserét követő biológiai próba elvégzése orvosi feladat!
• Az ápoló asszisztál és a biológiai próba ideje alatt, valamint az azt követő első 15 percben sem hagyhatja magára a beteget, figyeli a szövődményekre utaló tüneteket. Fontos megjegyezni, hogy a transzfúziós reakció kockázata végig fennáll, de elsősorban, az első 15 percben szokott előfordulni.
• Figyelje a transzfúziós rendszert, a beszúrás helyét, szereléket, cseppszámot, zsákot. Ellenőrizze a vérnyomást, pulzust, légzésszámot és testhőmérsékletet A megfigyelés eredményeit a biológiai próbát követő 15 perc elteltével jelentse az orvosnak és írja be az ápolási dokumentációba.
• A kiindulási értékektől való eltérés transzfúziós reakcióra utalhat, de azonnali beavatkozásra van szükség, ha új tünet jelentkezik, ami eddig nem volt, gyanújel mutatkozik arra, hogy paravénásan folyik a vérkészítmény, nem megfelelő a cseppszám (a cső bealvadhat, vagy túl gyorsan folyik a vérkészítmény)
• Helyezze a nővérhívó csengőt a beteg számára elérhető helyre és hívja fel a figyelmét, hogy jelezze problémáit. Transzfúzió alatt törekedjen a szoros beteg megfigyelésre a szövődmények korai felismerése és ellátása céljából!

Lehetséges tünetek, amelyek transzfúziós szövődményre utalnak:

• Általános tünetek: hirtelen kialakuló rossz általános állapot, nagyfokú nyugtalanság, szorongás, tudatzavar, akár eszméletvesztés
• Fájdalom: fejfájás, mellkasi fájdalom, háti-deréktáji fájdalom, végtagfájdalom, égő fájdalom a véna mentén, szivárgó vérzés/fájdalom a szúrás helyén
• Bőrtünetek: arc- vagy bőrpír, illetve sápadtság, cianózis, sárgaság, erythema, urticaria, purpura, petechia, suffusio, viszketés.
• Gyulladásra utaló tünetek: borzongás, hidegrázás és/vagy hőemelkedés, láz, izomgörcs
• Cardiovascularis tünetek: tachycardia/bradycardia, hypotenzió/hypertenzió, arythmia, shock, nyaki vénák teltsége
• Gastrointestinalis tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, hasi görcs
• Renalis tünetek: oliguria, anuria, sötét színű vizelet
• Véralvadás: generalizált úgynevezett microvascularis vérzés

Az ápoló feladatai azonnali/korai transzfúziós szövődmény észlelése esetén

1. Transzfúzió felfüggesztése a perifériás véna fenntartásával, az orvos azonnali értesítése, de a beteget ne hagyja magára!
2. Pozícionálja a beteget állapotának megfelelően
3. Vitális paraméterek, SpO₂, diuresis ellenőrzése
4. Szükség esetén kezdjen oxigénterápiát
5. Készítse a beteg ágya mellé a készenléti tálcát/kocsit és az orvos utasításait követve segédkezzen a szövődmények elhárításában, kezelésében.
6. Az orvos elrendelése alapján vegyen friss vérmintákat ellenőrző laboratóriumi vizsgálatokra másik vénából. 2 cső natív vér a vérellátó osztályra, és amit még az orvos elrendel.
7. Gondoskodjon arról, hogy a transzfúzió előtti és utáni vérminták, vérzsákok – függetlenül attól, hogy melyiknél észlelték a szövődményt, és a kitöltött jelentőlapok, vizsgálatkérőlapok időben lekerüljenek a vérellátó osztályra.

• Ne hagyja a transzfúziós zsákot teljesen kiürülni, időben értesítse az orvost a zsák cseréhez, mert minden csere alkalmával újabb biológiai próbát kell végeznie az orvosnak. A transzfúzió befejezése is az orvos feladata, az ápoló az orvosnak segédkezik és követi a beteg állapotát.
• A perifériás kanült zárja le szabályosan, majd a beadott vérkészítmény zsákját a szerelékkel együtt 48 órás megőrzésre, az erre kijelölt hűtőszekrénybe tegye el! A Serafol kártya tárolása is 48 óráig szükséges, annak a betegdokumentációban történő tárolása a fertőzés veszélye miatt nem kötelező! Erre azért van szükség, mert késői transzfúziós szövődmény gyanúja esetén ezeket is vizsgálatra kell küldeni a dokumentációval együtt.

Transzfúzió utáni feladatok

• Transzfúzió után még 2 óra hosszát szükséges feküdni a betegnek az esetleges vérnyomás, pulzus változás kockázata miatt. Szükség esetén segítsen a beteg szükségleteinek kielégítésében.
• Ellenőrizze a vérnyomást, pulzust, légzésszámot, testhőmérsékletet, vizeletürítést, és jelentse ezek eredményét az orvosnak, majd dokumentálja ezeket a transzfúzió befejezésének pontos idejével együtt.
• Vegye le a betegtől az orvos által elrendelt vérmintát az ellenőrző laboratóriumi vizsgálatra, amely a transzfúzió eredményességének megítéléséhez szükséges.
• Figyelje meg az első spontán ürített vizelet idejét, mennyiségét, színét és kérjen, vagy vegyen mintát, a betegtől a vizsgálathoz. A sötétebb színű vizelet ürítése, oliguria transzfúziós szövődmény lehet!
• Dokumentálja a történteket a Transzfúziós észlelőlapon és az ápolási betétlapon, valamint műszakváltáskor a betegátadása során szóban is történjen meg a transzfúzió megtörténtének átadása.
• A transzfúziót követő, szövődmény mentes 24 óra elteltével gondoskodjon a használt zsák és szerelék szabályos hulladékgyűjtéséről!
• A transzfúziós napló és a transzfúziós jelentőlap szabályos kitöltése az orvos feladata! Az orvos által kitöltött transzfúziós jelentő lapok 1 héten belül kell, hogy visszakerüljenek a vérellátó osztályra, ennek felelőse a transzfúzió felelős orvos. A vérellátó osztály a beadott vérkészítmények sorsát speciális nyilvántartásban rögzíti.

Az adminisztrációs feladatok fontosabb szempontjai transzfúzió során

• A transzfúzió megkezdése előtt, belegyezési nyilatkozatot kell a beteggel aláíratni, amelyet a beteg dokumentációjához kell csatolni.
• A transzfúzió előtt, alatt és után a következő dokumentumokat kell kitölteni: vizsgálatkérő lap vérkészítmény-igénylőlap (amelynek másolatát meg kell őrizni), transzfúziós jelentő lap, transzfúziós napló, orvosi és ápolói dokumentáció, valamint a lázlapon is jelölni kell a transzfúziót.
• A transzfúziós naplóban vagy a kórházi transzfúziót követő informatikai rendszerben, függetlenül az egészségügyi dokumentációval kapcsolatos egyéb kötelezettségektől rögzíteni kell az elrendelő orvos nevét, a végrehajtó személy aláírását, a vérkészítmény (átvétel időpontja; azonosítószáma; megnevezés, vagy vérkészítmény kód; mennyiség, AB0 és Rh(D) vércsoportadatok, a beadás időpontja; az esetleges alkalmatlanság oka; a megsemmisítés/visszaküldés időpontja), a recipiens (név; személyi azonosító adatok; AB0 és Rh (D) vércsoport; kimutatott irreguláris ellenanyagok) adatait es az esetleges transzfúziós szövődményeket. A transzfúziós napló folyamatos, naprakész kitöltését a transzfúziót végző orvos végzi. A napló szabályszerű vezetéséért és ellenőrzéséért az osztályos transzfúziós felelős orvos, valamint a gyógyintézeti transzfúziós felelős orvos is felelősséggel tartozik.
• A transzfúziós naplót naprakészen kell vezetni, az egyes események összesítő, utólagos bejegyzése tilos! A naplót a hatályos jogszabályban előirt ideig (jelenleg 30 év), az intézmény dokumentumkezelési eljárásrendjének megfelelően kell megőrizni.
• A transzfúzió befejezése után vagy transzfúzióra alkalmatlan vérkészítmény visszaküldésekor ki kell tölteni a transzfúziós jelentőlapot és határidőre meg kell küldeni az OVSZ területileg illetékes vérellátójába (határidő: szövődmény nélküli transzfúzió: 1 hónap; súlyos transzfúziós szövődmény esetén 48 óra). Az esetlegesen előforduló súlyos transzfúziós szövődményről jegyzőkönyvet kell készíteni és azt meg kell küldeni a kórház transzfúzióért felelős orvosának, valamint a területileg illetékes OVSZ vérellátóba.

A vérmelegítő eszközökről

A vérkészítmények beadása felmelegítés után történik. (min. 20 ⁰C, max. 37 ⁰C). Ezt kivitelezhetjük szobahőmérsékleten passzívan, vagy vérmelegítő készülék segítségével. Csak kifejezetten erre a célra gyártott és rendszeresen karbantartott, hőmérővel, valamint túlmelegedés esetére riasztóval felszerelt készülék használható. A riasztó megfelelő működését rendszeresen ellenőrizni kell. A művelet során a készülék használati utasítását szigorúan be kell tartani.

Elvárások vérmelegítőkkel szemben:

• Megbízható, gyors és száraz felmelegítési rendszer
• Túlmelegedési korlátozóval legyen ellátva
• Egyszerű kezelhetőség
• Testmeleg üzemi hőmérsékletet biztosít
• Infúziós-, transzfúziós szerelékek alkalmazásával használható
• Csepegő víz ellen védett
• Kis teljesítmény felvétel, nagy élettartam
• Beépített akusztikus riasztás
• Fűtőelem kettős burkolattal ellátott
• Robbanás biztos kapcsoló elemmel ellátott, így műtőben is üzemeltethető

Az egyik ilyen gyakran használt vérmelegítő a Hot-Line készülék

Használati elve, hogy gravitáción alapuló folyadékáramlással juttatja a folyadékot a rendeltetési helyére, miközben aktívan melegíti a betegvezetéket. A melegítést úgy éri el, hogy a beteg steril intravénás vezetékét körbeburkolja olyan meleg vízzel, amelynek hőfokát szabályozza. 4500 ml/h-s gravitációs folyadékáramlást tesz lehetővé. A víztartályban lévő vizet a készülék 42 ⁰C-ra melegíti fel és készüléken belül keringeti. Elektronikus áramkör ellenőrzi a víz hőmérsékletét. A hőfok és a vizuális jelzések a kijelzőn láthatók. Zöld színű lámpa: ”Működik”, illetve „Melegít” lámpa bekapcsolt állapotban, megfelelő működésnél világít. Egyszer használatos Hot-Line szerelékkel működik, feltöltési térfogata 17,5 ml.

Tilos a készüléket cryoprecipitátum és granulocyta szuszpenzio melegítéséhez használni!

Hot-Line összeállítása:

• a vízszint ellenőrzése a tartályban, szükség esetén utántöltés
• csatlakoztatás az áramforráshoz
• duplacsöves csatlakoztató csatlakoztatása a készülék jobb oldalán lévő dugaljzatba,
• bekapcsolás: készülék bal oldalán a zöld fénymegjelenése a kijelzőn, majd a hőmérő mutatója elindul felfelé, az áramoltatott víz vezetéke automatikusan feltöltődik bekapcsolás után,
• csővezeték beteg felőli végének ellenőrzése
• csatlakoztassa az iv. folyadékvezetékét és az intravénás kanült a szerelékhez
• utóbbiak feltöltése
• légmentes csatlakoztatás a páciens i.v. pontjához

A transzfúzió a legfelelősségteljesebb terápiák egyike, ezért szigorúan szabályozott folyamat, amelyben mind az orvosnak, mind pedig az ápolónak igen nagy szerepe van, a szerepek soha nem keveredhetnek és nem cserélődhetnek fel a beteg és a dolgozó biztonsága szempontjából! Légy tisztában a feladataiddal!

A transzfúzió speciális formáiról a következő tananyagban olvashatnak!

Dr. Pápai Tibor