A véralvadás összetett folyamat, melynek során a folyékony vér szilárddá válik.

A véralvadás szakaszai:

1. érösszehúzódás
2. trombocita fázis
3. véralvadási kaszkád
4. fibrinolízis

1.Érösszehúzódás: az érfal sérülését követően a helyi simaizmok összehúzódnak, ezáltal lassul a vér kiáramlása és fokozódik a vérlemezkék kitapadása és aktiválódása.

2. Thrombocyta-fázis: a vérlemezkék érintkezésbe kerülnek az endothel alatti kötőszövet kollagén rostjaival, és egy Willebrand-faktor (vWF) nevű anyag termelődik. Ez lehetővé teszi a vérlemezkék kitapadását a sérült felületre. Létrejön a fehér alvadék (primer thrombus). A folyamat tizenkét különböző faktorhoz kötött, melyek a májban termelődnek és bomlanak le. A véralvadási faktorok szintéziséhez a K-vitamin jelenléte is szükséges.

A véralvadási faktorok

1. Fibrinogén
2. Protrombin

III. Szöveti faktor, tissue factor (TF), tromboplasztin

1. Kalcium
2. Proakcelerin, labilis faktor
3. Prokonvertin, stabil faktor

VII. Antihemofíliás faktor A, antihemofíliás globulin

1. Antihemofíliás faktor B, Christmas faktor
2. Stuart Prower faktor
3. Plazma tromboplasztin komponens, Rosenthal faktor

XII. Hageman faktor (hiánya nem okoz vérzékenységet)

XIII. Fibrinstabilizáló faktor, Laki –Lorand faktor

A XIII-as faktor a magyar származású, szegedi munkásságú Laki Kálmánról és Lóránd Lászlóról kapta nevét!

3.Véralvadási kaszkád: két párhuzamos, egymást erősítő úton indul el (belső, vagy intrinsic út, külső vagy extrinsic út).

Az intrinsic út (kisebb érsérüléseknél fordul elő) a XII –es faktor aktiválódása során indul meg az alvadási reakciósor. A folyamatban a XI. faktort, IX. faktor és a VIII. faktort hasítja Ca²⁺ jelenlétében a X., V., aktiválódik.

Az extrinsic út nagyobb szövetsérülések következtében jön létre. III. faktor (a szöveti tromboplasztin) felszabadul, mely aktiválja a VII, faktort.

A véralvadás közös szakasza: Ca²⁺ jelenlétében a II. faktor (prothrombin) thrombinná alakul. A thrombin hasítja a fibrinogént (I. faktor) és fibrinháló alakul ki. A létrejött fibrinháló a benne lévő vörösvértestekkel és a vérlemezkékkel együtt alkotja a vörös alvadékot (secunder thrombus).

4. Fibrinolízis: a plazmin nevű fehérje a plazminogénből jön létre, és oldja a kialakult fibrint.

A véralvadásra ható szerek csoportjai:

• anticoagulánsok (véralvadásgátló szerek);
• fibrinolítikumok (vérrögoldó szerek);
• thrombocyta aggregatio-gátlók;

Véralvadásgátló szerek: azok a vegyületek, melyek a vér alvadékonyságát befolyásolják, vagyis gátolják a véralvadási kaszkádot.

A kezelés célja:

• a trombus (vérrög) kialakulásának megelőzése;
• akut thrombózisban a vérrög növekedésének megakadályozása

Az anticoagulans terápia a kialakult vérrögöt NEM oldja!

Indikációi:

• mélyvénás thrombózis, thrombo-embólia megelőzése és kezelése;
• AMI kezelése és szekunder prevenciója;
• nagyobb műtéti beavatkozások (pl. alsóvégtag műtétei);
• tartós immobilizáció;
• pitvarfibrilláció;
• műbillentyű-beültetés;

Kontraindikációk:

• vérzés;
• gyógyszerérzékenység;
• vérző fekély;
• haemophylia, stb.;

1. AZ ANTICOAGULANS TERÁPIA GYÓGYSZEREI
2. HEPARIN-SZÁRMAZÉKOK

• 1916-ban fedezték fel;
• az antitrombin III hatását gyorsítja fel, amely az alvadási faktorokat inaktiválja;
• Nemzetközi Egységben (NE) adják meg az adagját;
• kismértékben thrombocyta-aggregatio-gátló hatása is van;
• folyamatosan monitorizálni kell a véralvadási időt vagy az aPTI-t (aktivált parciális thromboplastin idő);
• alkalmazható preventív és terápiás céllal. (preventíven pl. műtéti profilaxisban, terápiás céllal pl. thrombózis és pulmonális embólia kezelésére);
  • készítmények: Heparibene-Na (na-heparin), Heparin inj, Heparibene-Ca (calcium-heparin) inj;
  • LMWH-k vagy másnéven kismolekulasúlyú heparinok (előnyük, hogy jobb a felszívódásuk, hosszabb a hatásuk, és várandósoknak is adhatóak – nem jutnak át a placentán);

LMWH készítmények: Fraxiparine inj., Sandoparin, Fragmin inj., Clexane inj.;

Antidótuma: Protamin-sulfát

Mellékhatásai: vérzés és a thrombocyta szám csökkenés;

2. KUMARIN-SZÁRMAZÉKOK

• K-vitamin antagonisták;
• hatásukra nem jönnek létre működő alvadási faktorok (II., VII., IX., X.);
• akkor alkalmazható, ha az anticoagulansra nincs azonnal szükség, hanem preventív célokat szolgál (pl. pitvarfibrillatio, vítiumok esetén), vagy mélyvénás thrombózisban tartós kezelés céljából;
• leggyakrabban heparinnal kezelt betegeket kell átállítani kumarinra „ölelkezési periódusban”(vagyis a kumarin elindítása után pár napig kapja a beteg a heparin-készítményt, amíg a kumarinhatás teljessé válik, majd a heparinkészítményt elhagyják;
• a hatásellenőrzését prothrombin és INR vizsgálattal végezzük (a beállítandó érték indikációtól függ, de 2,0-3,0 közötti INR a legideálisabb);
• a beteg minden orvosi kezelés előtt (pl. foghúzás) tájékoztassa a kezelőorvosát a gyógyszerszedéséről;
• várandóság esetén a kumarinok nem adhatóak;
• Készítmények: Syncumar, Syncumar mite, Marfarin, Warfarin

Antidótuma: K-vitamin (Konakion tabl, inj,);

Mellékhatásai: vérzés, hajhullás, osteoporosis (tartós alkalmazás során);

3. EGYÉB VÉRALVADÁSGÁTLÓ SZEREK:

• új típusú véralvadásgátló készítmény a NOAC (nem K-vitamin antagonista anticoagulánsok);
• közös bennük, hogy a véralvadást segítő faktorok egyikét gátolják (a X. faktoron hatnak), nem pedig egyszerre több alvadási faktor aktivitását, mint a kumarinok;
• alkalmazásuk nem csak biztonságos, de szedésük során nincs szükség rendszeres INR ellenőrzésre, nem kell tartani a gyógyszer-és az ételkölcsönhatásoktól (vagyis nem kell figyelni az ételek K-vitamin tartalmára;
• per os alkalmazható pl. a Xarelto tabl., Pradaxa tabl.;

ÁPOLÓI KOMPETENCIÁK, ÁPOLÓI TEENDŐK

• vérzéses szövődmények megjelenésének megfigyelése: pl. fogíny vérzés, haematuria, haematóma, suffusio, borotválkozás során sérülés kapcsán előforduló hosszas vérzés, stb.);
• intramuscularis injectió kumarin készítménnyel kezelt betegnek nem adható;
• műtét, foghúzás csak a labor értékek függvényében (LMWH-ra történő átállítás lehet szükséges nagyműtétek előtt);
• laboratóriumi vizsgálatok levétele (prothrombin, aPTI, vizelet üledék vizsgálat, stb.);
• vérzési idő, alvadási idő elvégzése;
• rugalmas pólya felhelyezése – amennyiben szükséges (pl. thrombózis kezelésében);
• vércsoport meghatározással rendelkezzen a beteg;
• legyen kártya a betegnél a véralvadásgátló gyógyszer szedéséről (pl. ha baleset éri az ellátásban résztvevők előtt legyen ismert a hosszabb vérzés oka);
• betegedukáció során a beteg felvilágosítása: étrendről, vérzések megjelenéséről, a sürgős teendőkről, gyógyszer pontos adagolásáról és a rendszeres kontroll vizsgálatokról;

Étrendi tanácsok:

• egyszerre nagy mennyiségű zöldség fogyasztása túlzott K-vitamin bevitelt okozhat;
• sok K-vitamint tartalmaz: eper, paradicsom, tojás, máj, karfiol, saláta, spenót, málna paprika, káposzta, brokkoli, aszparágusz;
• mérsékelten csökkentik a syncumar hatását, szokásos mennyiségben fogyaszthatóak: vaj, étolaj, uborka, gomba, borsó, répaféleségek, zöldbab, alma, narancs;
• nem befolyásolják a Syncumar hatását: húsok, hal, kenyér, burgonya, rizs, tej, tészta, sajt;

A Syncumar hatását fokozzák:

• salycilát készítmények;
• thrombocyta-aggregáció gátlók;
• fájdalomcsillapítók;
• E- és C-vitamin;
• antiallergén szerek;

A Syncumar hatását csökkenthetik:

• altatók;
• fogamzásgátlók;

Az alkohol fogyasztás nagymértékben befolyásolja az antikoaguláns terápia hatását, ezért az alvadásgátolt beteg ne fogyasszon szeszes italt!

Laborértékek anticoagulans terápiánál:

Prothrombin idő másodpercben adja meg, hogy a vérmintában mennyi idő telik el az alvadási folyamat beindulásától az alvadék képződésig.

Alacsonyabb PI érték fokozott alvadékonysággal, trombózisokkal, embólia kialakulásával jár, a megnyúlt PI érték vérzékenységet okoz

Magasabb INR szint (4,0 felett) vérzékenységet okoz, míg az alacsonyabb (2,0 alatti) INR fokozhatja a thrombózis és embólia kialakulását, vagyis nem hatékony a kezelés.

A véralvadás labordiagnosztikai leírása az alábbi linken érhető el Dr. Pápai Tibor tananyaga alapján.

1. FIBRINOLÍTIKUMOK, THORMBOLÍTIKUMOK

• thrombolyzis: vérrögoldó kezelés;
• olyan enzimhatású fehérjék, amelyek a már létrejött firbin-tartalmú thrombus oldására alkalmasak;
• a szervezetben ezt a plazmin nevű enzim végzi, amely előanyagából a plazminogénből képződik;
• hatásukat úgy fejtik ki, hogy gyorsítják a plazminogén plazmin átalakulását

Thrombolízis végezhető:

• Streptokinázzal – streptococcusból izolált enzim
• Urokinázzal vese sejtjei termelik humán vizeletből kivont készítmény

Készítmények: Streptaze, Kabikinaze, Ukidan, Reothromb, Sztapilokináz,

A kezelést mindig Heparin adásával kell folytatni.

• THROMBOCYTA-AGGREGATIO GÁTLÓK
• a thrombocyták összetapadását, az érfalra történő, kitapadását gátolják;
• artériás thrombo-emboliás események profilaxisára és kezelésére használhatók (pl. AMI, műbillentyű beületés, atherosclerosis, );
• vénás thrombosisok kezelésére vagy megelőzésére nem alkalmasak (vénás thrombosis esetén elsősorban pangás és az áramlás lassulása talaján keletkeznek a thrombusok és elsősorban fibrinből és vörösvértestekből állnak, vagyis a thrombocyták nem játszanak jelentős szerepet a kialakulásukban);
• készítmények:
  • acetilszalicilsav (ASA), Aspirin protect, Astrix;
  • ticlopidin (pl. Ticlid, Ipaton, Aclotin);
  • clopidogrel (pl. Plavix, Clopidogrel, Clopidep);

Mellékhatásuk: gastrointestinalis- és vérképzőszervi zavarokat okozhatnak (pl. gyomorfekélyt

Illés Ilona

Kiemelt kép: Labroots