A májcirrózis különböző eredetű májbetegségek végstádiuma, hepatocita- és érszerkezeti pusztulás, regenerációs göbök, kötőszövetes átépülés jellemző rá. A szövődmények és a működő májszövet fogyása határozza meg a kimenetelét, általában a májelégtelenség, a kóma vagy a varixvérzés okoz halált. A máj kemény és éles szélű, eleinte nagyobb, majd megkisebbedik.

Leggyakoribb okai: Alkohol, krónikus vírushepatitisek, elhúzódó kolesztázis, primer és szekunder biliáris cirrhózis, primer sclerotizáló kolangitis, anyagcsere-betegségek, keringési zavarok (májvéna elzáródás, Budd-Chiari-szindróma, jobbszívfél-elégtelenség), konstriktív pericarditis, toxinok és gyógyszerek, autoimmun hepatitis, nem alkoholos steatohepatitis.

Osztályozhatjuk morfológiai, etiológiai és klinikai szempontok szerint.

morfológiai osztályozás a göbök nagysága alapján az alkoholos általában mikronoduláris, a vírusok által okozottak pedig általában markonoduláris megjelenésűek. A 3 mm alatti göböknél mikro-, 3 mm felettieknél makronoduláris a cirrhózis.

klinika osztályozás: lehet látens (a betegnek panasza vagy tünete nincs, véletlenül derül ki) és manifeszt, utóbbi pedig aktív (a transzaminázok a normális többszörösei, magas a GGT és bilirubin is, a kísérő tünetek romlanak) és inaktív (közel normálisak a leletek), ill. kompenzált és dekompenzált is lehet.

Annak ellenére, hogy mennyi dolog okozhatja, a patomechanizmus közös: a hepatociták pusztulnak, megváltozik az érstruktúra és a lebenyke szerkezet, átalakulnak miofibroblasztokká, kötőszövetet képeznek. Pericelluláris fibrózis, a májsejtek mikrovillusainak fogyatkozása, a sinusoidok capillarizálódása következik be, utóbbi miatt a májsejtek anyagfelvétele romlik, a fibrózis pedig áramlási ellenállást, portális hipertóniát alakít ki. A regenerálódás során az új májsejtek már nem szabályos lebenykés elrendeződésben, hanem szabálytalan, kötőszöveti rostok által körülvett göbökben vannak.

TÜNETEK:

• általános tünetek: fáradtság, levertség, meteorizmus, epigastriális diszkomfort, émelygés
• bőrtünetek: póknaevus, erythema palmare et plantare, pecsétviasz-ajak, fehér körmök.
• hormonális zavarok: férfiakban potenciazavar, hipotrichózis, hereatrófia, ginecomastia; nőkben menstruációs zavarok, néha szekunder amenorrhoea
• dekompenzáció tünetei: icterus, haemorrhagiás diatézis, malnutríció, cachexia, portális hipertenzió tünetei, hepaticus encephalopáthia, májkóma
• laborparaméterek: csökkent kolinészteráz, csökkent K-vitamin-függő alvadási faktorok, melyek szintje nem normalizálódik K-vitamin adására, csökkent antitrombin III, csökkent szérumalbumin, hipergammaglobulinémia.

A májcirrózis lehetséges szövődményei

1. metabolikus zavarok, májelégtelenség

fehérje: csökken a máj által szintetizált proteinek mennyisége, főleg az album, protrombin, véralvadási faktorok leesése fontos. Csökken a fehérje-metabolizmus során az ammónia eliminációja is, de ez másodlagos az encephalopáthia kialakulásában (a megváltozott keringés fontosabb). A cirrhózisos beteg alultáplált, nem csak a zsírt, de az izmot is bontani kezdi katabolikus anyagcseréje.

szénhidrát: csökken a glikogéntartalom, nő a gliconeogenezis, míg a glükóztolerancia sokszor csökkent, hiperinzulinémia alakul ki. A csökkent glikogén okozza az előforduló spontán hipoglikémiát.

lipid: hipertrigliceridémia, kolesztázisos esetekben hipercholesterinémia.

kiválasztás: megemelkedik a retineált anyagok szintje a vérben (bilirubin, réz, epesavak) akkumulálódik az ammónia, gyógyszerek, metabolitok, toxinok.

májkóma: a májműködés egészének összeomlása okozza.

2. portális hipertónia

Következmény és kiváltó ok, hiszen ez áll az ascites, a varixvérzés és az encephalopáthia hátterében. Normálisan a máj jól tud alkalmazkodni az áramlásváltozásokhoz, azonban a fokozott odaáramlás és a májon belüli fokozott ellenállás ezt nem teszi lehetővé. Ha a portális nyomás 10 Hgmm felé emelkedik, megnő a varixok kialakulásának az esélye, 12 felett pedig már ruptúra veszélyről beszélhetünk. Több dolog is kialakíthat a jobb szívfél és a splanchnicus erek közt nyomásfokozódást:

prehepaticus: a v. portae és v. lienalis trombózisai okozhatnak. Előbbi társulhat májcirrózishoz, pancreatitishez, hasi traumához, tumorhoz is, ill. idiopátiás is lehet hiperkoagulációs eltérések miatt.

intrahepaticus: lehet preszinuszoidális, sinusoidális (cirrhózis), postsinusoidális (pl. immunszuppresszív kezelés okozza).

posthepatikus: tartós jobbszívfél-elégtelenség, Budd-Chiari-szindróma, daganatos kompresszió okozza.

3. ascites

Rossz prognosztikai jelnek számít, de nem feltétlenül a cirrhózis okozza, akár olyan dolgok is lehetnek a háttérben, mint a peritoneum-karcinózis, vagy a Budd-Chiari szindróma, netán a pancreatitis. A beteg azt észleli, megnőtt a hasa – az orvos fizikális módszerekkel akkor tudja megállapítani, hogy ez ascites, ha nagymennyiségű, kisebbnél ultrahangvizsgálat kell (30 ml-t már észlel). Ez után diagnosztikus punkciót végzünk az exsudátum elkülönítésére a transudátumtól (transudátum, tehát 1.016 g/liter fajsúlyúnál hígabb, 30 g/liternél kevesebb fehérjét tartalmazó folyadék van májcirrózisban, jobb szívfél elégtelenségben, míg az exsudátum daganatra, bakteriális peritonitisre, pancreatitisre jellemző).

A perifériás artériás vazodilatáció magyarázza az előforduló artériás hipotóniát, fokozott kardiális kiáramlást. Eszerint a Na-retenció az artériás vazodilatáció, és nem a hipovolémia következménye – a folyamat hátterében a splanchnicus artériák vazodilatációja állhat, sok vér kerül a v. portaeba, és nem tud továbbfolyni.

A portális hipertóniában jelentős tényező a hipalbuminémia, a hiperkinetikus keringésre rá-segítő fokozott centrális szimpatikus tónus, a splanchnicus vazodilatáció, az aktivált RAAS-rendszer, és a következményes Na- és vízretenció, stb.

A kezelésében a lépcsőzetesség a legfontosabb. Fontos a kiváltó ok kezelése, azonban kórházi elhelyezésre ritkán van szükség. A sófogyasztást 2 gramm alá kell vinni, a folyadékbevitelt pedig 1000 ml alá – ha ezek nem hoznak eredményt, aldoszteron-antagonista (Spiron/spironolakton), vagy distális tubuluson ható vízhajtó (amilorid) kell, ha ezek sem hatnak, Furonnal/furosemiddel kell próbálkozni. Ezek mellett a szérumkáliumot ellenőrizni kell. Ha ezek nem működnek, terápiás csapolás kell – a hipovolémia elkerülése érdekében célszerű az albumin-infúzió. Előrehaladott esetben ez sem tartós megoldás, ilyenkor TIPS (transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt) kellhet. Az ascites önmagában okozhat reflux-özofagitiszt, légszomjat, bélfali sérveket és hydrothoraxot is, a terápiája pedig beszűkíti a vesefunkciót, hepatorenális szindrómát okozhat, ill. a hepaticus encephalopáthia is súlyosbodhat.

4. spontán bakteriális peritonitis

20%-ban jelentkezik az ascites utáni első évben, és 50%-os a halálozás. Ha kompenzált beteg állapota hirtelen, nyilvánvaló ok nélkül romlani kezd, lázas lesz, hasa érzékennyé válik, oliguria vagy encephalopáthia tünetei alakulnak ki, erre kell gondolni. Kritériuma az ascitesben lévő 250/ul feletti granulocitaszám, a kitenyésztett baktérium (általában E. coli, Str. pneumoniae vagy anaerobok), ill. az intrabdominális fertőzőforrás hiánya. Ha nem tenyészik ki kórokozó, akkor 500 feletti granulocitaszám, a fertőzőforrás hiánya kell, valamint kritérium az is, hogy a beteg egy hónapon belül nem kaphatott antibiotikumot. A bélfal permeabilitása fokozódik. Hiába az eredményes AB-kezelés sokszor visszatér egy éven belül.

5. nyelőcsővarix-vérzés

A májcirrózis rettegett szövődménye, általában a cardia körüli vénatágulatok rupturái véreznek, nagy vér-veszteséget okozhatnak. 12 Hgmm feletti v. portae nyomásnál ugrik meg az esélye. Cirrózisos betegek egyharmadában kialakul. Fontos a minél hamarabbi endoszkópos vizsgálat vérzés esetén, hiszen nem csak innen származhat.

Fő tünet a vérhányás, melaena, tachicardia és tenziócsökkenés. Intenzív osztályon kell ellátni a beteget, cél a vérzés minél előbbi megszüntetése, parenterális folyadékpótlás, transzfúzió, Sando-statin/oktreotid, Glypressin/ terlipresszin ajánlott. Friss fagyasztott plazma és alvadási faktorok adása is szükséges lehet. Endoscópos vizsgálat során ligáció, sclerotizáció, klip, termikus koaguláció is a rendelkezésünkre áll, mint módszer, műtétre ritkán van szükség (ballonos tamponálás is lehetséges Sengstaken-Blakemore- vagy Linton-szondával). Szekunder prevencióként újabb vérzés megelőzésére ismételt sclerotizáció, nem szelektív béta-blokkoló (propranolol) adható.

6. gasztropátia

A portális hipertónia a gaztrikus vénák nyomását is fokozza, ez a nyálkahártya zavarát okozza, étvágytalanság, mucosa-sérülések alakulhatnak ki, ezekre nem hatnak a fekély gyógyszerei, a béta-blokkoló azonban igen.

7. hepatikus encphalopáthia

Összetett tünetcsoport, társulhat akut és krónikus májelégtelenséghez is, és maga az encephalopáthia lehet akut és reverzibilis, vagy krónikus és progresszív. Súlyos esetben kómát, halált okoz. A portoszisztémás encephalopáthia az a formája, amelyik portális hipertóniához, májcirrózis vasculáris dekompenzációjához társul. A pontos ok nem ismert, de a legfontosabb a hepatocelluláris károsodás és a portoszisztémás, májat elkerülő sönt képződése. A bélből felszívódó toxikus anyagok így a májat megkerülve juthatnak a KIR-be (ráadásul a máj méreg-telenítő funkciója sem jó), és metabolikus zavart okozhatnak, főleg az asztrociták károsodása, ödémája okozza a működési változásokat.

A legfontosabb az ammónia (a máj nem bontja le karbamiddá, ha elkerüli + a túlzott N-terhelés, fehérje-fogyasztás is okozhat ilyet),

Egyéb okok: emésztőrendszeri vérzés, székrekedés, elektrolit- és anyagcserezavar (hipokalémia, alkalózis, hipoxia, hiponatrémia), gyógyszerek, fertőzés, műtét.

Klinikai tüneteit stádiumokra osztjuk

0: csak próbával kimutatható eltérések.

I.: apátia, nyugtalanság, alvási ritmus változása, lassult intellektus, csökkent számolási készség, romló kézírás, apraxia, eufória, stb.

II.: letargia, álmosság, dezorientáció, flapping tremor.

III.: somnolencia, stupor (ébreszthető), hiperaktív reflexek, zavartság, beszéd-artikulációs zavar.

IV.: kóma 

A diagnózis a tünetek mellett próbákon, hiperammonémia vizsgálatán, más betegségek kizárásán alapszik (főleg alkohol-intoxikációt, szedatívum-túladagolást, delirium tremenst, Wernicke-encephalopáthiát, Wilson-betegség neurológiai szindrómáját kell kizárni, de szubdurális hematóma, meningitisz, hipoglikéma is a differenciálban van).

Fontos a kiváltó ok megszüntetése (pl. a bél dekontaminálása magas beöntéssel), valamint az ammóniaképzés csökkentése. Csökkenteni kell a fehérjét az étrendben, és laktulózt (Duphalac) kell adni: ez egy fel nem szívódó diszacharid, ami ozmotikus hashajtó, és csökkenti a pH-t, így akadályozva az ammónia felszívását, és a bélflórát is úgy változtatja, hogy csökken az ammónia termelése. Súlyos esetben plazmacsere, transzplantáció ajánlott.

8. hepatorenális szindróma

A vese morfológiailag ép, a működése zavarodott, amihez a portális hipertónia, a splanchnicus értágulat, a hipovolémia és a szimpatikus túlsúly is hozzájárulnak. A beteg oliguriás. Alacsony a GFR, magas a szérum-kreatinin. A diagnózishoz más dolgok kizárása kell.

9. hepatopulmonális szindróma

A pulmonális rendszer túlzó vazodilatációja okozza, csökken az oxigéndiffúzió, hipoxia alakul ki.

10. splenomegália

Gyakori következmény, általában tünetmentes, bár trombocitopéniát és páncitopéniát tud okozni. Splenectómia nem indikált, csak akkor, ha oka (lép vénatrombózis) a portális hipertóniának.

11. fertőzések

A hospitalizált cirrhózisos betegek több, mint felében, főleg húgyúti és légúti fertőzések gyakoriak. Csökkent a RES működése, kevés a komplement és akutfázis-fehérje, a bélmucosa és hörgőhám áteresztőképessége megnőtt. Sokszor láz nélkül zajlanak le az infekciók.

Dr. Pápai Tibor