A centrális vénák a centrális keringéshez közel helyezkednek el, így a bennük uralkodó nyomás megközelíti a beömlésük helyéül szolgáló jobb pitvari nyomást, ezen felül a lumenükbe jutatott gyógyszer, folyadék gyorsan eléri a centrális keringést. Pungálható centrális vénák a vena jugularis interna, a vena subclavia és a vena femoralis. Jellemzőjük, hogy nagy lumenű, tág vénák, így magas áramlási sebességet biztosítanak.

Centrális véna kanülálás indikációi:

• súlyos hypovolaemia, amikor perifériás véna nem biztosítható
• tartós intravénás gyógyszerelés (például antibiotikum terápia)
• nagy mennyiségű folyadék, vagy vérkészítmény gyors beadásának szükségessége
• előreláthatóan a vénás út gyakori vagy tartós szükségessége
• gyakori vérvétel szükségessége
• perifériás vénás út biztosítása nem lehetséges
• tartós fájdalomcsillapítás
• tartós parenterális táplálás szükségessége
• centrális vénás nyomás (CVP) monitorozása
• artéria pulmonalis katéterezése (éknyomás mérése, Schwan-Ganz katéterezés)
• cavitális ideiglenes pacemaker elektróda bevezetése
• dialízis/plazmaferezis
• perifériás vénán keresztül adva phlebitist okozó gyógyszerek bejuttatása (Kemoterápiás szerek, Hipertóniás (hiperonkotikus) sóoldat, Amiodarone, Kálium-klorid, Kalcium-klorid, 20 % feletti Glukóz infúzió adagolása)

Centrális véna kanülálás kontraindkációi:

• gyulladásban lévő, sérült bőrfelszín
• égett bőrfelszín
• tricuspidalis billentyű vegetáció
• diagnosztizált vénás trombózis adott érszakaszon / obstrukció

Centrális véna kanülálás relatív kontraindkációi:

• Bármilyen véralvadási zavar, thrombocytopenia, antikoaguláns terápia

(amennyiben mégis indokolt a kanülálás a v. femoralis és a v. jugularis externa az elsődlegesen választandó preferálandó hely, mert itt jobban kontrollálható az esetleges vérzés)

Centrális véna biztosításának szövődményei:

A centrális vénás katéterezésen áteső betegek 15%-a legalább egy szövődményt szenved a beavatkozás során

Korai szövődmények:

• arythmia: amennyiben a kanül vége a jobb pitvarhoz túl közel helyezkedik el; észlelése esetén a katétert 1-2 cm-rel vissza kell húzni. Javasolt a bevezetésekor a beteg monitorozása.
• a punkció helyétől függően képletek sérülhetnek: artériák pungálása az a. subclavia szúrása esetén a legveszélyesebb, mivel a vérzés kontrollja csak nehezen megoldható, HTX jöhet létre, valamint a v. subclavia punkciója esetén iatrogén PTX kialakulásának a kockázata is fönnáll (ezért a sikertelen subclavia punkció után nem ajánlott az ellenoldali véna pungálása a lehetséges kétoldali PTX miatt)
• véna perforáció, szívtamponád, kamra perforáció: halálozási aránya igen magas lehet, ezért szükséges a centrális véna beültetését követően a kontroll mellkas-röntgen elkészítése
• vérzés: a szövődmény kivédése érdekében centrális vénás kanül beültetés előtt vizsgálni kell a beteg alvadási paramétereit (INR) és azok függvényében lehet csak megkezdeni a beavatkozást
• Chylothorax (nyiroknedv a mellkasüregben): a ductus thoracicus sérülése következtében alakulhat ki, ezért a kanülálás helyéül elsődlegesen a jobb oldal választandó
• idegsérülések
• katéter okozta idegentest embolizáció

Késői szövődmények:

• Centrális vénás kanülökkel összefüggő véráramfertőzések (ha a centrális vénás kanül végéből és a perifériásan vett vérmintából is kitenyészik ugyan azon kórokozó). A fertőződés leggyakrabban a kanül bemeneti helyén jön létre a bőr mikroflórája által, majd a fertőzés teljes hosszában végighalad a kanül csúcsáig és átterjed a kanül belső felszínére, ritkábban az infundálandó folyadék is okozhat fertőzést. Az infekciók kialakulása szempontjából meghatározó lehet a kanül anyaga, ugyanis a PVC és PE katéterekhez jobban tapadhatnak a kórokozók, ezért a poliuretán és szilikonból készült kanülök preferálandók. A fertőzések megelőzése érdekében kulcsfontosságú a kanülgondozás, kanülellátás, heparinos átmosások, az aszepszis és antiszepszis betartása, valamint az infekciókontroll. Az ápolónak meg kell figyelnie a punkció helyét, vannak-e esetlegesen fertőzésre utaló jelek, mint bőrpír, láz, fájdalom, kötőszövet infiltráció. Ezért előnyös az átlátszó transzparens kötszerek alkalmazása. Fontos minden beavatkozás előtt a higiénés kézfertőtlenítés, valamint a védőkesztyű használata. Kiemelt jelentőségű a kanülszárak és csapok használat előtti fertőtlenítés is. A punkció környékének antibiotikus kenőccsel való kezelése nem ajánlott, mert ez segíti a rezisztens törzsek kialakulását, valamint gombás fertőzéseket idézhet elő. Mivel a fertőzés kockázata fönnáll, így a kanül eltávolítása történjen meg, amint annak használatára nincs már szükség. Az infúziós szerelékeket maximum 72 óránként szükséges cserélni. Thrombusképződés jöhet létre (ha a kanült nem megfelelően mossuk át, így a véroszlop a kanül lumenében marad).
• Tüdőembólia alakulhat ki amennyiben thrombusképződést követően az átjárhatóság biztosítása érdekében nagyobb nyomással öblítjük át a kanült, és ez a thrombus lesodródásához vezethet.
• Légembólia a helytelenül alkalmazott légtelenítés miatt alakulhat ki. Legfőbb tünetei a hirtelen eszméletvesztés, bradycardia, hypoxia, desaturálódás, és az alacsony perctérfogat. Akut kezelésében a beteg ágyát Trendelenburg-helyzetbe kell pozícionálni és a beteget a bal oldalára kell fektetni, majd 100%-os oxigént kell adagolni.
• Myocardium perforáció következménye lehet a pericardiális tamponád.
• Vénaelzáródás tipikus tünete az kanülálással azonos oldali kar, váll, nyak duzzanata, ilyenkor azonnali thrombolitikus terápia szükséges.

Centrális vénakanülálás, centrális véna gondozása, kötéscsere, megnyitás, lezárás

Előkészítés:

• eszközök:
• paraván
• ágyvédelem
• infúziós állvány
• tálca/gurulós kocsi műszereléshez
• az elrendelt légtelenített infúziós oldat, gyógyszer, vérkészítmény, vagy prenterális tápkészítmény
• egyszer használatos sapka, köpeny, orr-száj maszk, védőszemüveg
• steril kesztyű (a beavatkozást végző igénye alapján)
• színes bőrfertőtlenítő
• legalább 5 db steril gömbtörlő
• steril izolációs lyukas kendő
• steril fecskendők (10 ml)
• injekciós tűk (különböző méretű, felszíváshoz, beadáshoz)
• Lidocain injekció
• 10 ml NaCl oldat
• steril kéziműszer szett (csipesz, olló, kocher, tűfogó)
• megfelelő méretű steril egy vagy több lumenű centrális vénakanül szett

• szükség esetén steril zártrendszerű vérvételi harang és kémcsövek
• a véna lezárásához szükséges eszközök: steril véralvadásgátlót tartalmazó (100 NE Na-heparin) 10 ml átmosó folyadék (0,9% NaCl), lezáró mandrin vagy rácsavarható steril zárókupak
• steril varrófonál tűvel a kanül rögzítéséhez
• kanül rögzítő, lehetőleg átlátszó hipoallergén
• ragtapasz (bőrbarát), olló
• címke, toll
• ledobótál, vesetál
• vizsgálókesztyű
• veszélyes hulladékgyűjtő
• kommunális hulladékgyűjtő
• fonendoszkóp
• lázlap, ápolási dekurzus lap
• Környezet:
• aszeptikus környezet biztosítása
• intimitás biztosítása, paraván
• megfelelő megvilágítás
• megfelelő ágymagasság
• a tevékenységet végző kényelmének biztosítása
• Beteg:
• betegazonosítás
• tájékoztatás
• aláírt belegyező nyilatkozat
• véralvadási státusz ellenőrzése (INR)
• szükség esetén az ürítési szükségletek biztosítása
• A beavatkozáshoz a beteget a légembólia megelőzése céljából 15⁰-ban süllyesztett felsőtesttel (Trendelenburg-pozíció) pozícionáljuk úgy, hogy a beteg fejét a pungálni kívánt oldallal enyhén ellentétes irányba fordítjuk. A beavatkozást végző személy a beteg fejénél, a punkció oldalán helyezkedik el.

Alkalmazás, kivitelezés:

Centrális vénabiztosítás:

• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• készítse elő az eszközöket
• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést, majd vegyen fel kesztyűt
• tájékozódjon az orvostól a punkció helyéről
• a punkció helye alapján pozícionálja a beteget és magyarázza el a beavatkozás lényegét
• gondoskodjon ágyvédelemről
• gondoskodjon az orvos igényeinek megfelelő asszisztenciáról

• rögzítse a centrális katétert
• csatlakoztassa a kanülhöz az elrendelt készítményeket, vagy zárja le a kanülszárat
• írja fel a kötésre a szúrás dátumát, a szúrást végző nevét
• magyarázza el a betegnek, hogyan kelhet fel és fekhet vissza az ágyba a katéter kimozdulása nélkül
• helyezze a nővérhívó csengőt a beteg számára elérhető helyre amennyiben kommunikálni lehet a beteggel, tájékoztassa hogy, jelezze problémáit
• figyelje a beteget és az esetleges szövődmények tüneteit
• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• az orvos által elrendelt mellkas röntgenfelvételt szervezze meg

Centrális véna megnyitása, lezárása:

• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• készítse elő a szükséges eszközöket
• tegyen a kanül alá (beteg válla, nyaka) ágyvédelmet
• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• húzza fel a védőkesztyűt
• fertőtlenítse a kanül kónuszát felületfertőtlenítővel, és várja meg a fertőtlenítő behatási idejét
• nyissa meg a kanül végét és helyezze a steril fecskendőt vagy infúziós szereléket a kanül kónuszára
• adja be az orvos által írásban elrendelt iv. gyógyszert vagy csatlakoztassa rá, az infúziós szereléket
• gyógyszerelés után, steril, fiziológiás sóoldattal higított véralvadásgátló szerrel mossa át a rendszert (100 NE Na-heparin + 10 ml 0,9%-os NaCl) a kanül lumenének megfelelő mennyiségben
• zárja le a kanült steril kupakkal
• húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

Centrális véna gondozása, kötéscsere:

• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• készítse elő a szükséges eszközöket
• tegyen a beteg válla, nyaka alá ágyvédelmet
• alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• húzza fel a védőkesztyűt
• távolítsa el a fedőkötést
• nézze meg a szúrcsatorna körül a bőr állapotát, figyelje a gyulladás jeleit (bőrpír, duzzanat, fájdalom, melegebb tapintatú bőr). Ellenőrizze a rögzítést, varratokat. Amennyiben a varrat megsérült, értesítse az orvost!
• húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést
• tisztítsa meg a kanül környékét koncentrikus körökben belülről kifelé haladva, háromszor, várja meg a behatási időt
• helyezze fel a steril kötszert, azon tüntesse fel ismét a szúrás és a kötéscsere dátumát
• húzza le a kesztyűt és alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

Megfigyelési feladatok:

• beteg általános állapota
• kültakaró, bőr és nyálkahártya, szúrt csatorna
• szövődmények megjelenése
• kanül átjárhatósága
• kötés

Teendők a beavatkozás után:

• tegye rendbe a beteget és környezetét
• fektesse a beteget kényelmes testhelyzetbe, helyezze mellé a nővérhívót
• egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe
• végezzen higiénés kézfertőtlenítést
• dokumentálás

Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon, lázlapon.

Dokumentálni kell:

• a beavatkozást végző orvos nevét,
• a beavatkozás idejét, helyét, a behelyezett eszköz típusát,
• a beteggel kapcsolatos egyéb észrevételeket,
• a beavatkozást végző személy nevét
• Hibalehetőségek:
• betegazonosítás, tájékoztatás elmulasztása
• aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása
• nem megfelelő hulladékkezelés
• gyógyszertévesztés
• pontatlan kivitelezés
• nem megfelelő tű használata

Szövődmények/ nem várt események: ritmuszavar, pneumothorax, haemothorax, fájdalom, vérzés, haematoma, duzzanat, fertőzés, gyulladás, tályog, allergiás reakció.

Centrális vénás kanülök gondozása

A centrális vénás kanülök gondozása sokrétű feladat és kiemelt jelentőségű a nosocomialis fertőzések megelőzése tekintetében. Az ellátónak egyrészről biztosítania kell a kanül átjárhatóságát, melyet a kanül rendszeres átmosásával, vagy Heparinos lezárással érhető el. Másrészről a napi rutin keretein belül ellenőrizni kell a punkció, kanül helyét, illetve a kötéscserét az ajánlásoknak megfelelően kell megtenni. A nosocomialis fertőzések kivédésében előbbieken túl a kanülvégek és csapok használat előtti fertőtlenítése is kulcsfontosságú.

Kötéscsere: Ambuláns beteg (pl. tartós haemodialízis) a kanül beültetését követően 7-10 nappal már zuhanyozhat, fürödhet, de mindig legyen kötés a kanül testen kívüli részén, közvetlenül nem érheti víz. A nemzetközi ajánlások egységesek abban a tekintetben, hogy a centrális vénás kanülök kötéseinek cseréje transzparens kötszerek esetén 7 naponta, egyszerű steril gézlapok alkalmazása esetén legalább 24 óránként kell, hogy megtörténjen, valamint minden olyan esetben, ha a kötés szennyeződik, átnedvesedik, vagy meglazult. Nedvedző, váladékozó punkciós helyekre az abszorbens, illetve géz kötszerek ajánlottak, egyéb esetben a transzparens kötések, mivel ezek használata mellett a kanül helyét folyamatosan meg lehet figyelni, így időben észlelni a gyulladás jeleit. Előnyös a kifejezetten centrális vénás kanülök kötéséhez alkalmazható impregnált kötszerek alkalmazása.

Vérvétel centrális vénás kanülből: A betegek vérkémiai paramétereinek megítélésére elsőként perifériás vénából vett, punkció általi minta használatos, de bizonyos helyzetekben, amikor perifériás vénából nem lehetséges a vérminta levétele, centrális vénás kanült is lehet alkalmazni, ám néhány fontos szabályt be kell tartani. Fontos, hogy a mintavétel előtt legalább 1 perccel állítsunk le minden infúziót, gyógyszert, oldatot, ami a betegnek a centrális kanülön keresztül folyik. A mintavétel többféle módon történhet a rendelkezésre álló eszközrendszer függvényében, törekedni kell arra, hogy a lehető legnagyobb átmérőjű szárból történjen. A kívánt vérmennyiséget zártrendszerű összekötő segítségével kell levenni. Minden tevékenység előtt fertőtleníteni kell a kanülszárakkal, kanülvégekkel. Az első lépés, hogy a használni kívánt kanülszárat kb. 5-10 ml fiziológiás sóoldattal át kell mosni, majd a fecskendő segítségével a kanülszár belsejét kitöltő vérmennyiség két-, háromszorosának megfelelő mennyiséget kell visszaszívni, hogy a kanült megtisztítsuk az infúziós oldatoktól és gyógyszerektől. Ezt követően kell a kívánt vérmennyiséget a laboratóriumi vizsgálatokhoz levenni a megfelelő kémcsőbe. Mintavétel során ne szívja vissza túl gyorsan a vért, mert az így keletkezett vákuum károsíthatja a vörösvértesteket és hemolízist okozhat a vérmintában, ami miatt ismételni kell a vizsgálatot. Utolsóként mindig az alvadási paraméterek meghatározására szolgáló kémcsőbe szánt vért kell levenni. Amennyiben csak véralvadás vizsgálathoz kell mintát venni, úgy a kanülből azt megelőzően nagyobb mennyiségű vért kell visszaszívni, kb. 10 ml-t. Ha igen indokolt esetben a hemokultúrához szükséges a mintavétel, úgy nem szükséges a mintavétel előtt a kanülből vért kiszívni annak megtisztítása érdekében, illetve fiziológiás sóval a folyamat előtt átöblíteni, ám a vérvétel után az történjen meg. A folyamat végeztével ismét át kell öblíteni a használt kanülszárat fiziológiás sóoldattal megelőzve a vér bealvadását.

Előbbieken túl azt is mérlegelni kell a centrális vénás kanülből vett minták esetén, hogy eltérő értékeket mutathatnak bizonyos paraméterek esetén. Ennek oka lehet a Heparin-zár, vagy az infundáló oldatok, a különböző gyógyszerek, vagy a nem megfelelő mintavételi technika.

Antibiotikum zár

A centrális vénás katéterek lezárására alkalmazandó, amennyiben bizonyított a katéter kolonizációja. Lényege, hogy megfelelő koncentrációjú antibiotikumos folyadékkal töltik fel a kanülszárakat kivédve ezzel a szisztémás antibiotikus kezelés mellékhatásait, valamint a centrális kanül eltávolításának szükségességét. Ennek az antibiotikum zárnak meghatározott ideig kell a kanülszárban maradnia, általában néhány nap. Legtöbbször Vancomycin-t, Gentamicin-t és Amikacin-t alkalmaznak.

Dr. Pápai Tibor