Ópioidoknak nevezzük azon fájdalomcsillapítókat, melyek hatásukat részben az endogén ópioid receptorokon keresztül fejtik ki. A természetes ópioidokat nevezzük ópiátoknak, bár a gyakorlatban a két fogalmat gyakran szinonimaként használjuk. Ha a beteg fájdalmát I. lépcsős szerekkel (és szükség esetén adjuvansokkal) nem tudtuk megfelelően enyhíteni, gyenge ópioidokat adunk, az addigi analgeticumok mellé kiegészítésként. Ezen szereknek plafon effektusuk van, addikciós potenciáljuk gyengébb az erős ópioidokénál, általában nem minősülnek kontrollált szereknek.

Gyenge ópioidok

• Codein (Parcodin tabletta), dihydrocodein (DHC Continus retard tabletta), aethylmorphin. A codein (methylmorfin) a mák természetes alkaloidja. A máj enzimén metabolizálódva belőle morfin képződik, ez biztosítja fő analgeticus hatását. Bizonyos gyógyszerek 430-60 mg (retard dihydrocodeinnél 2×60-120 mg) dózisban érvényesül fájdalomcsillapító hatása. Erős székrekedést, kisebb arányban hányingert-hányást (ill. egyéb tipikus morfinszerű mellékhatásokat) okozhat. A fenti kinetikai problémák miatt helyette egyre többen mini dózisú morfin alkalmazását javasolják. Erős ópiátokkal kombinálni felesleges.
• Tramadol (Contramal, Tramadolor, Ralgen), a codeintől eltérő szerkezetű fájdalomcsillapító. Sokáig szintetikus ópioidként tartottuk számon, ma már tudjuk, hogy az N. latifolia nevű afrikai növény természetes alkaloidja. Hatásmechanizmusa kettős. Egyrészt hasonlóan a triciklikus antidepresszánsokhoz gátolja a leszálló fájdalom moduláló pályán a serotonin és a noradrenalin visszavételét, másrészt keletkező metabolitja ópiát agonista. Neuropathiás fájdalomban 3. lépcsős szerként alkalmazható. Addikciós potenciája relative alacsony, de nagydózisú tramadol kezelés hirtelen leállításakor antidepresszáns megvonásnál észlelhető tünetekre lehet számítani (szorongás, hangulati labilitás, ingerlékenység, verejtékezés, tremor, fejfájás, álmatlanság, influenzaszerű tünetek). Ezek erős ópiát adásával nem védhetők ki, és bár általában nem túl intenzívek, akár hetekig fennmaradhatnak. Székrekedést kisebb arányban okoz. Hányinger a leggyakoribb mellékhatás. Fejfájás, szédülés, izgatottság, esetleg hasmenés, időseknél aluszékonyság, zavartság fordulhat még elő. Más antidepresszánsokkal veszélyes interakcióban lehet, különösen nagy dózisban (agitatio, tremor, myoclonus, hyperthermia, keringési labilitás tüneteivel jellemezhető). Máj-, ill. veseelégtelenségben, valamint időseknél óvatosan alkalmazandó. A görcsküszöböt csökkenti, epilepsiában óvatosság szükséges. Orthostaticus hypotoniára hajlamosíthat, ezért szoros vérnyomás kontroll szükséges! Mindezek ellenére általában jól tolerált szerről van szó, csak alkalmazása körültekintést igényel. Kiszerelés: 50 mg-os capsula, 100, 150 és 200 mg-os 12 órás tartamú retard tabletta, 100 mg/ml koncentrációjú csepp, 50 illetve 100 mg-os injectio és 100 mg-os végbélkúp formájában elérhető. Átlagos kezdődózisa 4×50 mg, maximális dózisa 4×100 mg. Erős ópiátokkal általában nem adjuk együtt.

Erős ópioidok         

Az erős ópioidok azok a fájdalomcsillapítók, melyek fő hatásukat az endogén ópiát receptorokon keresztül fejtik ki. Ilyen receptorok az egész központi idegrendszerben, sőt perifériásan is találhatók (pl. a bélben, tüdőben, a bőrben). A klinikumban az ópiátok dózisemelésének a fellépő mellékhatások szabnak elsősorban határt. Az ópiát előbb csökkenti az ópiát érzékeny fájdalmat, ezt követően okoz aluszékonyságot és a légzésdepressziós hatás csak ezt követően lép fel, azaz az ópiát dózisa a somnolentia felléptéig emelhető. Annak ellenére, hogy az ópiát dózisok a fájdalom nagyságától, a kezelés során fellépő bizonyos mértékű toleranciától ill. genetikai tényezőktől függően tág határok között változhatnak, a hatás-mellékhatás egyensúlyát figyelembe véve az ópiátokra mint szűk terápiás szélességű szerekre kell tekintenünk, ahol a megfelelő szükséges, de elégséges dózis kititrálása az ópioid terápia kulcsfontosságú lépése. Az ópiátok bevezetését mindig a legkisebb, biztonságosnak gondolt dózissal kell kezdeni, és a fennmaradó fájdalom/aluszékonyság függvényében, a gyógyszer farmakokinetikai sajátságait figyelembe véve kell a dózist emelni. Az ópiátok fájdalomcsillapításra, nem pedig szedálásra valók. Bár a szervezet az ópiát okozta enyhe sedacióhoz viszonylag hamar alkalmazkodik, ha az ópiát úgy okoz szedációt, hogy a kezelni kívánt fájdalom nem mérséklődik, a további dózisemelés helyett ismételt fájdalomanalízis végzendő.

A szervezet az ópiátok egyes hatásaival szemben hozzászokást, toleranciát alakíthat ki, azaz ugyanazon klinikai hatás (vagy mellékhatás) kiváltásához egyre nagyobb dózisok alkalmazása válik szükségessé. A fájdalomcsillapító hatással szembeni tolerancia ismert jelenség, ám helyesen vezetett ópiát kezelés mellett a klinikum szempontjából lényeges, nagyfokú tolerancia sokkal ritkábban fordul elő. A dependentia függőséget jelent. Fizikai dependentia minden tartósan ópiátot alkalmazó betegnél kialakul, ez azt jelenti, hogy a szer hirtelen elhagyása megvonási tünetet eredményez (szorongás, félelem, nyugtalanság, ingerlékenység, remegés, könnyezés, orrfolyás, verejtékezés, pupilla tágulat; súlyos formában: vérnyomás emelkedés, hányinger, hányás, hasmenés, hasi és vázizom görcsök). Kb. 2-3 hétig tartó ópiát terápia után kell fizikai dependentia kialakulására számítani.

Az ópioidok mellékhatásai:

• székrekedés
• hányinger, hányás
• szedáció
• légzés depresszió
• zavartság, mentális állapotromlás
• hallucináció
• orthostaticus hypotonia
• szájszárazság, vizelet retentio
• verejtékezés
• multifocalis myoclonusok
• viszketés, bronchusgörcs
• endocrin és immunológiai változások

• Morfin

(Morphium hydrochloricum, M-Eslon, Sevredol, MST Continus) egy természetes, az emberi szervezetben is előforduló vegyület, az emberiség egyik legrégibb gyógyszere. A nemzetközi ajánlásokban mind a mai napig az első választandó erős ópiátként szerepel. Vízoldékony vegyület, megoszlási tere oedemák, testüregi folyadékgyülemek esetén jelentősen nő, melyet a terápia tervezésekor figyelembe kell venni.

Oralisan adva jól felszívódik, de jelentős first pass hatáson megy keresztül. Rectalis felszívódása jó, az oralisan elérhető vérszint biztosítható. Vízoldékony voltából fakadóan az idegrendszerbe való penetrációja kissé késleltetett.  Az elimináció 90%-a a vesén keresztül történik, 10% részt vesz az enterohepaticus körforgásban, és a széklettel távozik. Veseelégtelenségben dóziscsökkentésre van szükség. Subcutan beadás után 30 perccel, oralis adás után 1 órával mutatkozik a csúcshatás, retard készítményeknél ez kb. 2 óra. A gyors felszívódású és parenteralisan adott morfin hatástartama fiataloknál 4 óra, 60 év felett általában 5-6 óra, a hazai forgalomban lévő retard készítmények 12 órás hatástartamúak. A morfin dózis kititrálásánál javasolt szabály: alacsony kezdődózis, fokozatos dózisemelés. A dózisemelés ütemét a fennmaradó fájdalom és a fellépő mellékhatások határozzák meg. Morfin iv. adására elviselhetetlen fájdalmak mielőbbi csillapítása, ill. gyógyszerigény kititrálása céljából kerülhet sor. Ebben az esetben 0,5 mg/ml koncentrációjú oldat használata javasolható, lassú, frakcionált adással, ≤ 1 mg/perc sebességgel. Ezzel a beadási ütemmel fájdalom ellen titrálva, a módszer biztonságosan alkalmazható. A morfin adható az epiduralis, ill. intratechalis térbe- A morfin epiduralis alkalmazáskor 8-12 órán keresztül hatékony.  Az újabb szakmai ajánlások az epiduralis helyett a tartós intrathecalis gyógyszeradagolást részesítik előnyben, kisebb volumenű, folyamatos gyógyszerbevitel mellett.

• Fentanyl

Erősen lipidoldékony vegyület, rendkívül gyors központi idegrendszeri hatással. Intravénásan alkalmazva a fájdalomcsillapító hatás már kb. 2 perc múlva jelentkezik és csúcshatását további 1-2 perc alatt eléri. A szer vérszintje a gyors szöveti redistributio révén 20-25 perc múlva jelentősen csökken, egyetlen vénás injectio hatástartama kevesebb, mint ½ óra. Ez kiválóan alkalmassá teszi rövid beavatkozások fájdalomcsillapítására, nem csak az akut betegellátásban, hanem adott esetben palliatív osztályokon is.

Transdermalis alkalmazása széles körben elterjedt, ez ma a legszélesebb körben alkalmazott erős ópioid. A tapaszt szőrmentes, sima, előzetesen szappanos vízzel letisztított bőrfelületre felhelyezve a bőr vastagságának függvényében indul meg a transdermalis transport. Gondot okozhat a tapasz tapadása is, aktív életvitelt folytató, agitált, nyugtalan betegről, illetve erősebb verejtékezés esetén a tapasz leválhat. Ezt érdemes nagyfelületű kötszer ragasztóval kivédeni. A bőr alatti subcutan zsírszövetben a szer depót képez, ahonnan a microcirculatio megszabta mértékben folyamatosan áramlik a vérbe. Exsiccosisban, súlyos fokú hypotoniában, shockban, súlyos kezeletlen veseelégtelenségben, az agonalis időszakban az innen történő felszívódás lelassulására lehet számítani, míg láz, helyi meleg hatás (lokális melegítés, meleg vizes fürdő) jelentős, veszélyes mértékű liberatiot eredményezhet. Agonalis időszakban a végtagok keringése gyakran romlik, a betegek egy része nehezen tűr meg magán ruházatot, ami a bőr hőmérsékletének további csökkenéséhez vezethet. Ilyenkor célszerűbb a hanyatt fekvő beteg hátára felhelyezni a tapaszt, amelyik általában melegebb, bízva a jobb felszívódásban. Magas láz esetén az egész test, de a tapasz környezete lokálisan külön is hűtendő a fentanyl felszabadulás elkerülése érdekében. A felhelyezést követően subcutan kialakult depó a gradiens csökkenése révén a tapasz felőli gyógyszer átáramlást fokozatosan lelassítja, ezért az az egyébként 72 órás alkalmazási periódus vége felé már érdemben csökkenhet. Tapaszcsere alkalmával az új tapaszt ezért kell más helyre ragasztani. A vérbe került fentanyl gyorsan eljut az idegrendszerbe, de ezzel párhuzamosan megindul a szervezet zsírraktárainak telítése is. Ez képezi azt az igazi nagy depot, ami a fentanyl tapasz egyenletes, 72 órás hatását biztosítja. Nagy zsírtömegű betegnél a zsírraktárak teljes telítése több napot is igénybe vesz, ilyen esetben a fájdalomcsillapító hatás az elvárthoz képest jelentős késést, a kiürülése pedig lassulást mutathat. Cachexiás betegnek nincs elegendő zsírraktára, 45 kg-os testsúly alatt a tapasz alkalmazása kontraindikált. Ha a beteg ilyen fokú lesoványodása fentanyl tapasz használata alatt következik be, kisebb dózisú tapaszok gyakoribb átfedő alkalmazásával próbálhatjuk meg elérni az egyenletes hatást. Kevésbé obstipal és kevésbé okoz hányingert, mint az oralis morfin. Nyelési nehezítettség, hányás, súlyos morfin okozta székrekedés, complience problémák esetén kifejezett előnyei vannak.  Kezdődózisa a WHO II. lépcsős terápiás ajánlása alapján 25 ug/h, a dózisemelések leghamarabb 3 naponta 25 ug/h-s lépésekben javasoltak. Fentanyl dózisemelés lépcsői: 25-50-75-100-150-200-300 ug/h. Átlagos zsírtömeg esetén az analgesia kezdete a felragasztástól számított 6-8 óra, a csúcskoncentráció elérése 24-48 óra közé esik, míg a vérszint kb. 50%-os csökkenése az eltávolítást követően 12-18 óra múlva várható.  A 3. napon eltávolított tapasz még jelentős mennyiségű gyógyszert tartalmaz, ezért veszélyes hulladékként való kezelése szükséges.

Dr. Pápai Tibor