Ahogy azt az előző két Tankórtermi tananyagban definiáltuk az IASP (International Association for the Study of Pain) definiciója szerint a fájdalom “egy kellemetlen, heves szenzoros és emocionális élmény, ami egy tényleges vagy lehetséges szövetkárosodással függ össze vagy ilyen károsodásként értelmeződik. És fájdalomként definiáljuk azt, amit az ember (beteg) annak érez!

A fájdalomcsillapítás a tüneti kezelések körébe tartozik, ha azonban a fájdalom kezelésére oki lehetőség is kínálkozik, úgy a panasz tüneti csökkentése mellett oki kezelés is alkalmazandó. Az oki kezelés a sebzés és az ehhez kapcsolódó összes pszicho szociális és környezeti hatás kiküszöbölése lehet. A fájdalom kezelése többet jelent a fájdalomcsillapításánál, magába foglalja a beteg életminőségét, munkaképességét, a lehető legjobb komfortérzés elérését, és annak biztosítását, hogy a beteg család és a társadalom aktív tagja legyen.

Milyen okok miatt fontos a fájdalomcsillapítása?

  • A betegnek fontos (“csak ne fájjon”)!
  • Alapvető orvosi/ápolói feladat és kötelesség!
  • Elmaradása számos káros következményekkel jár
  • Deklarált emberi jog.

Miért foglalkozunk kiemelt jelentőséggel a fájdalomcsillapítással?

  • Mind a betegség, mind pedig bizonyos diagnosztikus, terápiás és ápolási-, szakápolási beavatkozások fájdalommal járhatnak
  • A fájdalomcsillapítás fejlődő, új eredményekkel gazdagodó szakterület
  • Sajnálatosan a fájdalomcsillapítás sok esetben elhanyagolt, alul becsült jelentőségű feladat
  • A fájdalomcsillapítás alapelveinek, protokolljainak megismerése, és kompetencia szintű, egységes használata növeli a beteg és az ellátó személyzet biztonságát
  • Humanitárius okokból a legfontosabb a “mosolygó beteg”!

A fájdalomcsillapítás szabályai

A fájdalom csillapítása elsősorban orvosi feladat, a nem kizárólag orvosi kompetenciába tartozó fájdalomcsillapító eljárásokat az ápoló, az orvosi segítség megérkezéséig alkalmazhatja, azt követően az orvos elrendelése az irányadó.

Az 55723 01 Ápoló végzettségű szakember képes a kompetenciájába tartozó gyógyszer és infúzióadagolás indikációjának felállítására, azok bejuttatására.

  • Megfelelő indikáció alapján önálló gyógyszeres fájdalomcsillapítást végez minor analgeticum vagy non-steroid fájdalomcsillapító per os, rectalis vagy intramusculáris adagolásával.
  • Megfelelő indikáció alapján önálló gyógyszeres lázcsillapítást végez per os, rectalis vagy intramusculáris adagolással.
  • Megfelelő indikáció alapján önálló infúziós terápiát kezd maximum 1000 ml Krisztalloid infúzió intravénás adagolásával.
  • Sürgősségi szakápolók esetében a fentiekben megfogalmazott gyógyszerek adagolása intravénás bejuttatással bővítve, illetve intraosseális kanülálást végezve is kompetencia szintű.

A fájdalomcsillapítási lehetőségek a klinikai gyakorlatban a következők

  • Gyógyszeres fájdalom csillapítás
  • Nem ópioid analgeticumok
    • egyszerű analgeticumok (paracetamol, metimizol)
    • acetilsalicylsav (ASA)
    • Non-steroid (NSAID)
  • Gyenge ópioidok
    • codein, dihydrocodein,
    • tramadol
    • tapentadol
  • Erős ópioidok
    • morfin
    • fentanyl
    • oxycodon
    • hydromorphone
    • methadon
    • buprenorphin
    • pethidin
    • nalbuphin
  • Adjuváns szerek a fájdalompercepció módosítására alkalmazzuk pl. pszichoaktív gyógyszerekkel (pl. anxiolitikumok, triciklikus antidepresszánsok, antikonvulzív szerek stb.)
  • Regionális fájdalomcsillapítás
  • Epidurális (spinalis) fájdalomcsillapítás tartós kanüllel a nagyon nagy fájdalommal járó műtétek után jó hatásfokkal bír. Végezhető helyi érzéstelenítőkkel, azonban ezekkel kapcsolatban figyelni kell az egyidejűleg bekövetkező vegetatív blokád, azaz vérnyomáscsökkenés, és a motoros blokád következményeire; és lehet opioidokkal, ami kapcsán a légzés megfigyelése szükséges. Az adagolás intermittáló vagy folyamatos adagolással történhet.
  • Perifériás ideg blokádok (pl. plexus vagy femorális blokk) a plexusok, perifériás idegek tartós érzéstelenítése, ami kanül segítségével folyamatossá tehető. Biztonságos, jó fájdalommentességet és kitűnő rehabilitációs körülményeket biztosít.
  • Fizikális fájdalomcsillapítás
  • Pozícionálás – a beteg számára legkíméletesebb pozíció vagy fektetési mód kialakítása, amely enyhíti a fájdalmat és javítja a beteg komfort érzetét
  • Hűtés vagy melegítés
  • Transzkután elektromos stimuláció (TENS)
  • Fizioterápia: a személyre szabott gyógytorna, a massage, a lymphoedema kezelés, az inaktivitás csökkentése, a légzőgyakorlatok végzése, a gyenge fizikumú beteg csökkent erőtartalékainak gazdaságosabb kihasználása, mozgást elősegítő segédeszközök megfelelő alkalmazása mind része lehet a beteg komplex fájdalomcsillapító kezelésének. Gyakran a gyógytornász az, aki a különböző lokálisan ható analgeticus, izomlazító, helyi érzéstelenítő hatással bíró módszereket alkalmazza, miközben az érintés, a massage, a beteg egész testének átkarolása, a mozgásban való segítségnyújtás pszichés szempontból kiemelkedő jelentőségű.
  • Pszichológiai módszerek
  • Pszichoterápia: A súlyos fájdalom szorongáshoz, depresszióhoz vezet, mely az izomfeszülés, az immobilitás, illetve a megváltozott fájdalom perceptio révén fokozza magát a fájdalmat. Így a beteg megfelelő pszichés támogatása, az adott állapot elfogadására tett erőfeszítések, relaxációs technikák alkalmazása még a nem malignus krónikus fájdalmak kezelésében is igen fontosak. Mindez hatványozottan igaz krónikus fájdalmak fennállta esetén.
  • Komplementer terápiák: Szakavatott kézben az akupunktura, bizonyos mágnesterápiás eljárások, aromaterápia, zeneterápia, művészet terápia, foglalkozás terápia mind-mind szóba jöhet, mint a fájdalomcsillapítás multimodális kiegészítő része.

 A gyógyszeres fájdalomcsillapítás

A fájdalomcsillapításnak a lépcsőzetesség elvén kell alapulnia, erre a három lépcsős módszer alkalmazása javasolt.

  1. lépcső: nem opioid szerek+/-adjuvans szerek.

Ha a fájdalom változatlan, fokozódik, mellékhatások súlyosak

  1. lépcső: gyenge opioid szerek + nem opioid szerek+/-adjuvans szerek

Ha a fájdalom változatlan, fokozódik

  1. lépcső: erős opioid szerek + nem opioid szerek +/-adjuvans szerek.

 

A megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszer megválasztásának, a gyógyszer beviteli módjának és adagolásának megválasztása összetett feladat. Szem előtt kell tartania a beteg biztonságát, a fájdalom mielőbbi hatékony csökkentését és a mellékhatások lehetőség szerinti kivédését. Fontos figyelembe venni az analgeticumok mellékhatásait, amelyek a leggyakrabban vénatrombózis, fertőzés, epiduralis haematoma lehet. Aspecifikus mellékhatásként hányinger, émelygés, izzadás, gastrointestinalis szövődmények, tudatállapot változásából fakadó problémák, mobilizáció nehézségei, thromboemboliás szövődmények jelentkezhetnek.

Az alábbiakat mindig figyelembe kell venni:

  • a fájdalom típusa
  • a fájdalom intenzitása
  • a fájdalom tartama
  • eddig szedett analgeticumok
  • társbetegségek

Farmakokinetika szempontból:

  • Nem fenyeget-e nyelési nehezítettség? Nagy tabletták, kapszulák, össze nem törhető retard készítmények alkalmazása problémás.
  • Nem fenyeget-e gyakori hányás? A cseppek hányingert okozhatnak, az oralis szerek felszívódása bizonytalan.
  • Nincs-e jelentős portalis nyomás, nagy ascites? Ilyenkor az oralis gyógyszerek felszívódása romolhat.
  • Nincs-e hasmenés? A retard tabletták felszívódása bizonytalan lesz.
  • Nincs-e erős verejtékezés? A transdermalis adhaesio bizonytalan lehet.
  • Nincs-e jelen súlyos hypalbuminaemia? Az erős fehérjekötésű szerek (NSAID-ok, fentanyl, methadon, valproat) magasabb vérszintjével kell számolni.
  • Nincsenek-e oedemák vagy testüregi folyadékok? A vízoldékony analgeticumok (morfin, oxycodon, hydromorphon) vérszintje jelentősen változhat a folyadékterek mozgásával.
  • Mekkora a testzsír tömeg? Alacsony testzsír mellett a fentanyl hatás nem lesz egyenletes, magas testzsír mellett igen hosszú a telítési fázis.
  • Nem fenyeget-e veseelégtelenség? Figyelni kell a cumulatio és a neurotoxicitás jeleire.
  • Nem fenyeget-e májelégtelenség? Figyelem a cumulatio jeleire, szükség esetén dóziscsökkentés.

A fájdalom erősségét (VAS érték) is figyelembe kell venni a fájdalomcsillapító gyógyszerek és módok megválasztása során. A cél, hogy a nyugalomban mért fájdalom semmiképpen ne haladja meg a 10/3-as VAS értéket és fizikai aktivitás kapcsán se legyen 10/4-nél erősebb. Általánosan elfogadott elv, hogy a 10/5-ös vagy az annál nagyobb VAS értékű fájdalom mindenképp csillapítandó.

1.1.png
Általános terápiás ajánlás a VAS-értékeknek megfelelően

A leggyakrabban alkalmazott fájdalomcsillapító gyógyszerek

  1. Egyszerű analgeticumok

Az egyszerű analgeticumok (paracetamol, metamizol) a centralis PG szintézis gátlása révén fejtik ki láz- és fájdalomcsillapító hatásukat. Perifériás gyulladásgátló tulajdonságuk nincs, nem befolyásolják a thrombocyta funkciókat és a renalis PG szintézist, nem okoznak gastrointestinalis ulceratiot. Oralis felszívódásuk, csaknem 100%-os, a plazma csúcskoncentráció 30-60 percen belül kialakul, hatástartamuk 4-6 óra. A májban metabolizálódnak.

  • Paracetamol (Panadol, Panalgorin, Rubophen, Mexalen, Perfalgan infúzió) csak a központi idegrendszerben gátolja a PG szintézist, a periférián ilyen hatása nincs, ezért gyulladáscsökkentő hatása elenyésző. Széles körben alkalmazható láz- és fájdalomcsillapítás céljából. Inkább hőcsökkentő hatása van. Orálisan jól felszívódik, így nem okoz gyomorirritációt, ami szintén a kizárólagos centrális hatásából következik. Jelentős mellékhatása viszont a hepatoxicitás, mivel májon keresztül metabolizálódik. A Paracetamol megfelelő adagolás mellett (egyszeri adag felnőtteknek 500-1000 mg) rendkívül hatékony és széles körben alkalmazható közepes erősségű fájdalmak csillapítására. A terhesség 2. és 3. trimeszterében és kisgyermek korban is adható.
  • Metamizol (Algopyrin) a paracetamolnál némileg erősebb analgeticum és antipyreticum. Lágyszöveti, görcsös hasi fájdalmakban, fejfájásban, koponyaűri nyomásfokozódás esetén, mérsékelt fokú májelégtelenségben, akár súlyos fokú veseelégtelenségben, vérzékeny tumor felszín jelenléte esetén elsőként választandó szer. Lényeges gyógyszer interakcióval nem kell számolnunk. A vesén keresztül inaktív bomlástermékek ürülnek, melyek a vizeletet vörösre színezhetik. Súlyos veseelégtelenségben is biztonsággal alkalmazható. Viszonylag gyakori vele szemben az allergia! Tartós szedése agranulocytosist illetve aplasticus anaemiát okozhat, de ennek kockázata igen alacsony. A metamizol az egyik legbiztonságosabb fájdalomcsillapító. Vízben rendkívül jól oldódik, mely cseppekben való adagolást is lehetővé tesz. Rectalis felszívódása teljes, iv. alkalmazásakor a hypotonia elkerülésére lassan, hígítva adandó. Dózisa 3-4 x 0,5-1 g.
  1. Acetilsalicylsav (ASA) és NSAID-ok

Az acetilsalicylsav (ASA) és NSAID-ok hatásukat a cyclooxygenáz (COX) bénítása révén fejtik ki, ezáltal csökken a PG szintézis. Jól csökkentik a fájdalmat, különösen gyulladásos mechanizmus valamint csontáttétek esetén. Hatékony lázcsillapítók. A PG szintézis gátlása révén csökkentik a gyomor mucosa védelmét, fokozzák a savszekréciót, gyakran okoznak a gyomor-bél rendszerben erosiot, ulceratiot, vérzést. A gyomorkárosító hatás erélyes savcsökkentő kezeléssel vagy misoprostol adásával kivédhető, a belek károsodása azonban nem. Mivel a károsodást a PG szintézis csökkentése okozza, rectalis adagolással a kockázat nem csökkenthető. A szelektív COX-2 gátlók mucosa károsító kockázata egyértelműen kisebb fokú. A renalis PG szintézis gátlásával csökkentik a glomerulusokon átfolyó vér mennyiségét, így különösen eleve károsodott glomerularis functiók esetén rontják a vese működését. Diureticumok, ill. angiotensin rendszerre ható vérnyomáscsökkentők jelenlétében ez a kockázat fokozódik. Ritkán, elsősorban súlyosan hypotoniás, dehydrált betegeken acut tubularis necrosist okozhatnak. A közelmúltban derült fény arra, hogy a placebóhoz viszonyítva kb. kétszeresére fokozzák az infarctus előfordulási gyakoriságát, és többszörösére a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát, különösen már fennálló ischaemiás szívbetegség mellett. Szerepet játszhatnak a vérnyomás mérsékelt emelkedésében. Az újabb vizsgálatok tükrében cardiovascularis szempontból nincs különbség a non-selectiv és a selectiv COX-2 gátlók között. Ebből a szempontból a naproxen tartható a legbiztonságosabb NSAID szernek.

A THC funkciók gátlásával fokozzák a capillaris vérzések kockázatát. Gyulladásos bélbetegségek esetében alkalmazásuk lehetőleg kerülendő. Nyálkahártyát érintő exulceralódott tumoros felszínről (pl. hólyag tumor esetén) vérzést provokálhatnak, alkalmazásuk ilyenkor nem célszerű. Ronthatják a májfunctiókat. Igen erős fehérje kötődést mutatnak (95-99%). Steroidokkal együtt alkalmazva ulcerogen kockázatuk jelentősen, 4-10-szeresre fokozódik. Lehetőleg kerüljük az adásukat: ulcusos előzmény, steroid, diureticus terápia, cirrhosis, veseelégtelenség, congestív szívelégtelenség, súlyos fokú arteriosclerosis, 75 évnél idősebb életkor esetén.

  • Az acetilsalicylsav (Aspirin, Kalmopyrin, Istopirin, ASS-100, Aspro, Aspegic, Atilen) jó fájdalom és lázcsillapító, napi 3-4 g feletti dózisban erős gyulladáscsökkentő. Oldott formában igen gyorsan (kb. 20 perc alatt) felszívódik, hatástartama 4-6 óra. Már kis dózisban irreversibilisen gátolja a COX-1-et, ezáltal a thromboxan képződést, csökkentve a vérlemezkék aggregatioját. A vérzési rizikó napokig fennáll! Nem ritkán allergiás reakciót, asthmát, nagy dózisban szédülést, fülzúgást okoz. Egyéb NSAID-okkal gyakori a keresztallergia, tehát a salicylát érzékeny beteg NSAID-okra is mutathat allergiát! A hazai gyakorlatban elsősorban thrombocyta aggregatio gátlásra, ill. lázcsillapítóként használjuk, vény nélkül elérhető.
  • A NSAID (non steroid anti-inflammatory drugs) három legfontosabb terápiás hatása a fájdalomcsillapítás, gyulladásgátlás és a lázcsillapító hatás.
  • Diclofenac (Cataflam, Volaren, Diclac, Flector, Pharmagen, Naclof, Neodolpasse infúzió). Kedvező farmakokinetikájú gyógyszer, rövid felezési ideje miatt gyorsan fejti ki hatását, de feldúsul az ízületi folyadékban és itt tartós hatást hoz létre. Alkalmazzák akut fájdalmas állapotokban. Napi 100-150 mg-os őszdózist 2-3 részletben adnak be. Műtétek utáni gyulladáscsökkentésre is alkalmas.
  • Ibuprofen (Algoflex, Nurofen, Advil, Advil Ultra, Dona), jelenleg az Ibuprofen tartalmú gyógyszerkészítmények száma egyre növekszik és ezek a szerek mind vény nélkül kaphatóak. Előnyös tulajdonságai közé tartozik, hogy képes feldúsulni az ízületi folyadékban, ott fájdalomcsillapító és gyulladás gátló hatást fejt ki. A szövetekben azonban a felezési ideje rövid, ezért kevésbé intenzíven jelentkeznek a NSAID- okra jellemező mellékhatások. A rövid felezési idő miatt viszont gyakran kell bevenni. Alkalmazása tizenkét éves kor alatt nem javallt.
  • A szelektív COX-2 bénítók (Vioxxo, Celebrex, Dynastat) a NSAID- k legmodernebb csoportját alkotják, Előnyük a többi NSAID szemben, hogy tartós szedésükkor kicsi a valószínűsége a gyomorfekély kialakulásának. Terápiásan elsősorban az osteoarthritis és reumatoid arthritis tüneti kezelésére javasolják.
  • A naproxen (Naprosyn, Apranax, Aleve) 12 órás hatástartamú, cardiovascularis mellékhatás szempontjából biztonságosnak tekinthető. Jól csökkenti a tumor asszociált lázat. Dózisa 2×500-550 mg.
  • Egyéb NSAID-ok a propinsav származékok (ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, fenbufen, ketoprofen, tiaprofensav) előnye, hogy az acetilszalicilsavhoz, az indometacinhoz, és a pirazolon származékokhoz képest a betegek jobban tűrik a szedésüket. Elsősorban enyhe és közepesen erős fájdalmakban, illetve enyhébb gyulladásos folyamatokban hatásosak.

 

Hazai forgalomban lévő, leggyakrabban alkalmazott minor analgeticumok
Paracetamol Panadol, Panalgorin, Rubophen, Mexalen, Paramax, Perfalgan infúzió
Metamizol Algopyrin, Algozone, Flamborin
Acetilsalicylsav Aspirin, Kalmopyrin, Istopirin, ASS-100, Aspro, Aspegic, Atilen
Diclofenac Cataflam, Voltaren, Diclac, Diflam, Flector, Pharmagen, Fortedol, Naclof, Neodolpasse infúzió
Ibuprofen Algoflex, Nurofen, Advil, Advil Ultra, Ibumax, Rapidophen, Dona
Naproxen Naprosyn, Apranax, Aleve, Napmel, Analgesin, Etrixenal
Indomethacin Indocin, Indometacinum
Nifluminsav Donalgin
Meloxicam   Movalis, Meloxan, Camelox, Noflamen, Moxicam
Phenylbutazon Phenylbutazon, Rheosolon
Ketorolac Toradol
Celecoxib Celebrex, Aclexa,
Parecoxib Dynastat

Ne feledd, a mosolygó beteg, a gyógyítás és az ápolás igazi minőségi mutatója!

                                                                                                                             Dr. Pápai Tibor Ph.D

Facebook Comments Box

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük