A beteg megfigyelése, állapotának követése kiemelt jelentőségű minden ellátás folyamatában. A beteg megfigyelése a betegellátásban résztvevő személyzet számára alapvető kompetencia.

A betegmegfigyelés kritériumai és céljai az alábbiak:

• a beteg állapot felmérése, követése
• segít a pontos diagnózis felállításában
• folyamat jellegű legyen (a beteg érkezésétől – távozásáig tartson)
• gyors – szakszerű és pontos legyen
• aktuális legyen a beteg állapotához és rizikóihoz igazítva
• ne legyen túlzó, felesleges monitorozás a beteg diszkomfortját okozza, valamint nem költséghatékony és az ellátók terhelését fokozza
• az észlelt paraméterek, adatok azonnali értelmezése
• az értelmezettek alapján dönteni kell az orvos riasztásáról
• azonnali beavatkozást igénylő állapotok megkezdése
• az ellátás, terápia, beavatkozás hatékonyságának követése
• az észlelés után mielőbb archivált és dokumentált

A beteg állapotához és betegségéhez igazítva a megfigyelés lehet:

• rutin – kiterjesztett – speciális
• folyamatos vagy szakaszos
• fizikális és elektronikus
• non-invazív / invazív

A kritikus állapotú beteg fiziológiás státusza gyorsan változhat. A leggyakrabban végzett intermittáló, szakaszos megfigyelés nem szolgálja a biztonságos követést. A beteg folyamatos, műszeres ellenőrzése, megfigyelése alapfeltétel a kritikus állapotú betegek ellátásában. A korszerű betegellenőrző monitorok alkalmasak a vitalis paraméterek folyamatos megfigyelésére, mérésére, rögzítésére és speciálisan az adott betegségre, állapotra vonatkoztatott kiegészítő paraméterek követésére. Minden monitoron beállíthatjuk a riasztási paraméterek határértékeit, és a riasztási jelzés erősségét is megválaszthatjuk (alacsony, közepes, magas szintű riasztás). A monitorok ma már több csatornásak, a megfelelő modulok behelyezésével kiválasztható, hogy aktuálisan mely paraméterek ellenőrzésére, követésére van szükség. Minimum 24 órás trendekben tárolni is tudja a mért paramétereket.

A monitorok lehetnek:

• ágy melletti monitorok (bed side) a kórteremben a beteg ágyánál elhelyezett monitor, ami ott helyben programozható, és csak az ott lévő személyzet tudja követni a monitorozást, így a biztonságot kevésbé garantálja
• központi monitor rendszerek általában a nővér dolgozó állomásokon, ügyeletes orvosi szobában elhelyezett központi monitorból és az ezzel összeköttetésben álló, a betegágyaknál található perifériás monitorokból állnak. Előnye, hogy folyamatosan követhető a monitorozás, valamennyi monitorról programozhatók a beteg monitorozási beállításai, mérések indíthatók, így biztonságos. A központi monitor nyomtatóhoz csatlakoztatott így a megfigyelt vagy riasztott paraméterek, események kinyomtathatók akár több napra visszamenőleg is.
• transzport monitorok a beteg vizsgálatokra történő szállítása során alkalmazható mobil, kisméretű, akkumulátorról működő készülékek, általában csak a legfontosabb monitorozásokat végzik el, speciális mérésekre kevésbé alkalmasak.
• komplex monitorrendszerek a beteg intézményen belüli komplex, folyamatos monitorozására alkalmas. A wifi alapú kapcsolatnak köszönhetően folyamatosan rögzíti a beteg monitorozását akár transzport közben is. Előnye, hogy a szállításhoz nem kell a betegen elhelyezett perifériás eszközöket (vérnyomásmérő mandzsetta, EKG kábel, SpO2 szenzor stb.) át cserélni, majd vissza, és a beteg állapota folyamatosan non-stop rögzítve van,

Az egyes monitorozási modularitások főbb jellemzői:

1. Cardiovascularis rendszer ellenőrzési lehetőségei:

• EKG monitorizálás célja
  • a szív elektromos aktivitásának megléte, folytonossága
  • szívfrekvencia változása
  • szívritmus normális vagy abnormális volta
  • QRS – konfigurációk változása
  • repolarizációs zavarok, ischémia elektrolit zavarok felismerése

Az EKG monitorozás során is fontos az elektródák megfelelő helyen történő pozícionálása, amely monitorrendszerektől függő. Leggyakrabban hazai viszonylatban három vagy öt elektródát alkalmazunk az EKG jelek rögzítéséhez.  Leggyakrabban két féle elvezetési rendszerrel találkozhatunk, amelyből hazai viszonylatban az úgynevezett IEC (International Electrotechnical Commission) rendszert használjuk, a másik rendszert AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) ritkábban alkalmazzuk. Ezek az elvezetések nem alkalmasak 12 elvezetéses EKG készítésére, így a folyamatos EKG monitorozás nem helyettesíti a 12 elvezetéses EKG készítését, ezért a betegről a monitorozás mellett ennek elkészítése is indokolt.

• Vérnyomásmérés – non-invazív vagy invazív/artériás,
• Centrális vénás nyomásmérés (CVP)
• Pulmonális capilláris nyomásmérés (PAP), éknyomásmérés (PAWP), jobb pitvari nyomásmérés (RAP), jobb kamrai nyomásmérés (RVP), perctérfogatmérés (CO), kevert vénás oxigénsaturáció mérés (SvO₂)
• Bélmucosa pH-mérése (pHi)

1. Légzőrendszer ellenőrzési lehetőségei:

• A légzés ritmusa és frekvenciája
• Pulzoximetria SpO₂
• Légúti nyomások, FiO₂, légzési perctérfogat TV
• Kapnográfia/ kapnometria EtCO₂
• Vérgázanalízis – Astrup (nem a monitorrendszer része!)

III. Vese és elektrolit rendszer ellenőrzési lehetőségei:

• Vizeletürítés mennyisége (óradiurézis)
• Serum elektrolitok (Na, K)
• CN, creatinin

1. Központi idegrendszer ellenőrzési lehetőségei:

• Elektroencephalogram (EEG)
• Intracranialis nyomás (ICP)
• BIS, AEP – anesztézia mélységét mérő rendszer

1. Testhőmérséklet ellenőrzésének lehetőségei:

• Rectalis, oesophagus (centrális) hőmérséklet
• Bőrhőmérséklet (perifériás)
• Hólyagkatérrel mért hőmérséklet

Haemodinamikai monitorizálást a keringés instabilitása teszi szükségessé. A monitorizálással a terápia jól, gyorsan vezethető, illetve követhető.

INVAZÍV VÉRNYOMÁSMÉRÉS direkt artériás vérnyomásmérés a leggyakrabban használt eljárás.

Indikációi:      Katecolamin adagolása

                        Labilis haemodinamika

                        Gyakori vérgázvétel

Mérés helyei: legpontosabban az art. brachialisban és az art. femorlisban, mint nagy végartériákban lehetne mérni, de többnyire az art. radialist, esetleg az art. dorsalis pedist használjuk (ha a collaterális keringés biztosított), az art. femoralist végső esetben, mert nagyobb a fertőzés kockázata a periuretrális régió miatt.

Allen-teszt elvégzése javasolt az ulnaris artéria működésének felméréséhez: a beteg a magasba emeli a karját és ökölbe szorítja a kezét. Az ulnáris és a radiális artériát a vizsgáló személy leszorítja, a vizsgált személy a karját lassan leengedi, a kezét kinyitja. Ezután az ulnáris artéria elszorítását a vizsgáló személy megszünteti. A kéz színének kevesebb, mint 6 másodperc alatt kell visszatérnie.

Artériás vérnyomásmérés egységei:

• artériás kanül – seldingeres és kanülben a tű típus
• manométercső – merevfalú
• túlnyomásos mandzsetta heparinizált (500NE/500ml)
• transducer – nyomás átalakító
• monitor

Vérnyomásmérés lépései:

• a transducer megfelelő pozícióban történő rögzítése a jobb pitvar magasságában, a IV. bordaközben – 0 pont
• transzducer kalibrálása az atmoszférás nyomáshoz
• folyamatos áramoltatás heparinizált sóoldattal (~ 3ml/h)

 Artériás nyomásgörbe értékelése:

• rövid systolés idő, keskeny pulzushullám → hypovolaemia, perifériás rezisztencia emelkedett
• lassú systolés felszálló szár, széles pulzushullám → jól feltöltött érpálya
• jelzett légzési kitérések → hypovolaemia, légúti obstructió, magas mellűri nyomás
• kis pulzusamplitudó → vasoconstrictio, katekolamin hatás, aorta stenosis
• széles pulzusamplitudó → vasodilatacio, myocardialis kontraktilitás csökkent, sepsis, aortainsufficiencia

Artériás vérnyomás normál értéke: 100-140/60-80 Hgmm

• artériás kanüllel a vérnyomás 5-10 Hgmm-rel magasabb, mint a non-invazív technikával mérve a felkaron
• normális artériás vérnyomás nem egyenlő a megfelelő szöveti perfúzióval, és alacsony vérnyomás mellett is lehet kielégítő a szöveti perfúzió
• a vese perfúziós nyomása 50-70 Hgmm
• systolés RR – myocardium oxigénigénye
• diastolés RR – coronária perfúzió

Artériás vérnyomásmérés mellékhatásai:     

• ischaemia (artéria trombózis, embolizáció)
• infectio (aseptikus technika)
• aneurysma, arteiovenosus fistula
• haematoma, vérzés, nyitott artériás kanül

CENTRÁLIS VÉRNYOMÁSMÉRÉS

A CVP a jobb szívfél funkcióját és a volumen statust jelzi. Normál esetben a bal pitvari nyomást jól tükrözi, ha nincs jobb szívfél betegség és a pulmonális vasculáris rezisztencia normális.

Indikációi:

• intravasalis volumen- és folyadékháztartás zavarainak diagnosztikája
• infúziós therápia követése (parenteralis táplálás, egyes gyógyszerek)
• váratlan vérnyomásesés diagnosztikája (volumenvesztés vagy kamrai kontraktilitászavar)
• volumenpótlás (vérzés, shock, acut veseelégtelenség)

A centrális vénás nyomás mérése hagyományos mó­don vízoszlop-manométerrel történik (ekkor egysége a vízcm – H₂Ocm). Normál értéke fekvő helyzetben, a jobb pitvar szintjében végzett méréskor 3-12 vízcm.

A jelenleg elfogadott módszer az elektronikus mé­rés, ekkor a nyomásmérés zárt rendszerben, mechanikus-elektromos átalakító (transducer) segítségével, fo­lyamatosan történik. A sorozatos mérések (CVP értékek trendje) informatívabb, mint az egyes mérési eredmények.

Értéke függ:

• vérvolumentől
• jobb szívfél pumpafunkciójától
• kisvérköri keringéstől (tüdőembolia, szívtamponád)
• intrathoracalis nyomástól (lélegeztetett beteg, PEEP alkalmazásakor nő az értéke)
• vénatónustól (gyógyszerhatás)

Akár hagyományos, akár gépi mérést végzünk:

1. feladat a centrális kanül helyzetének ellenőrzése – RTG készítése a centrális kanül szúrása után, a distális végnek a szív és nagyerek határánál kell lennie
2. feladat a null-pont meghatározása, a jobb pitvar szintje (az elülső hónaljvonal – a mellkas alsó 3/5 és felső 2/5 határa)
3. feladat a mérés, ami mindig ugyanabban a testhelyzetben történjen, ha lehet vízszintesen fekve:

• elektromos nyomásmérő használata a korszerűbb, a transducer a jobb pitvar magasságában, a distalis ág átmosása, átjárhatóság ellenőrzése, transducer nullázása, majd mérés és a mért érték dokumentálása (gépi mérésnél Hgmm-es eredményt kapunk, a váltószám: 1,36 vízcm = 1 Hgmm)
• ha hagyományos vízoszlopos mérést alkalmazunk, akkor a 3 állású csaphoz egy folyadékrezervoárt (infúziót) és egy folyadékkal feltöltött, centiméter beosztással rendelkező oszlopos manomérőt alkalmazunk. A mérés során azt tapasztaljuk, hogy a folyadékoszlop mozgása igazodik a mérés végén a légzéshez (néhány milliméteres ingadozás látszik a be és kilégzés során, lélegeztetett betegnél fordítva van)

Emelkedett CVP-t mérhetünk:

• fokozott intrathoracalis nyomás, pozitív nyomású lélegeztetéskor
• romló myocardiális funkció esetén (szívelégtelenség, pericardiális tamponád)
• hypervolémia (túltöltés) esetén
• vena cava superior elzáródás esetén

Csökkent CVP-t mérhetünk:

• csökkenő intrathoracalis nyomás (pl. belégzés)
• egyértelmű hypovolémia esetén;
• ha kb. 250–500 ml krisztalloid infúzió 10 percen belül nem okoz mérhető CVP-emelkedést, ez rela­tív (latens) hipovolémiát jelez!

Mivel a CVP a keringő volumen, a szív pumpafunkció és a perifériás ellenállás eredőjének együttes indikátora, az artériás középnyomással együtt szabad csak értékelni.

Hibaforrások lehetnek:

• rosszul összerakott szerelék
• nem megfelelően feltöltött vízoszlop
• rossz mérési technika
• rossz helyen van a katéter hegye (rtg) (carotis)
• nullpont meghatározása nem pontos
• katéter megtöretés, thrombotizálódás
• zavaró körülmények lehetnek (gépi lélegeztetés, beszéd, mozgása, köhögés)

Szövődmények:

• ptx, Htx, retroperitonealis haematoma
• artéria punctio
• infectio
• embolia (levegő, katéter)
• idegsérülés (vagus, plexus)
• arrhythmiák
• pitvarfal, szívbillentyű sérülés, szívtamponád.

A korszerű technika fejlődésének köszönhetően, ma már lehetséges a CVP non-invazív módon történő mérése is.

Fontos kiemelni, hogy a monitorok nem helyettesítik az ápoló személyzet megfigyelési munkáját! Az ápoló megfigyelő, értékelő és cselekvő tevékenysége a gyors és hatékony betegellátás alapfeltétele!

Dr. Pápai Tibor Ph.D