Az előző tanagyban a vizelet kiválasztás anatómiai-élettani és diagnosztikai alapjairól volt szó. A mai tananyagban a veseelégtelenség legfontosabb jellemzőiről olvashat.
A veseműködés elégtelenségéről akkor beszélünk, ha a vesék nem képesek kellő mennyiségű és koncentrációjú vizeletet termelni, a kiválasztandó anyagok visszamaradnak a vérben és mérgezik a szervezetet. Veseelégtelenségben a só- és folyadékháztartásban, a sav-bázis egyensúlyban zavar keletkezik, és a szervezetben kimutathatók a felszaporodott anyagcsere-végtermékek. A veseelégtelenség heveny és idült formáját különböztetjük meg.
A veseelégtelenség tünetei: a koncentrálóképesség csökkenése miatt hypostenuria, majd astenuria alakul ki, a glomerulus filtrátum csökkenése oliguriát, majd anuriát eredményez. A vérben a maradéknitrogén mennyisége növekszik (azotémia), megjelennek a víz- és elektrolit-háztartás zavarának következményei, a sav-bázis egyensúly eltolódása miatt acidózis alakul ki és a vérben mérgező anyagcsere-végtermékek szaporodnak fel. Általános tünetek a gyengeség, elesettség.
Akut veseelégtelenség (anuria, uraemia acuta) AVE
A vese kiválasztó működésének akut, gyakran visszafordítható csökkenése vagy megszűnése
Létrejöttének okai:
- Prerenális veseelégtelenség, amelynek oka a glomerulus filtrátum mennyiségének csökkenése a vesén átáramló vérmennyiség és filtrációs nyomás csökkenése következtében. Kiváltó okai lehetnek a nagyfokú folyadékvesztés, shock folyamatok, akut, jelentős perctérfogat csökkenéssel járó keringési elégtelenség és a perifériás rezisztencia (ellenállás) hirtelen csökkenése következtében.
- Renális veseelégtelenség okai lehetnek a vese szerkezetet károsító folyamatok, mint akut glomerulonephritis, akut tubuláris nephropáthia (incompatibilis transzfúzió, nehézfémsó-, organikus oldószermérgezés, gombamérgezés).
Az akut tubuláris nephropáthia inkompatibilis transzfúzió miatt, amelynek szakaszai:
- hemolitikus shock: igen erős pulzáló jellegű deréktáji fájdalom, az arc kipirul, majd szürkéssé válik, cianózis jelentkezik, erős fejfájás, szívtáji és hasi fájdalom, hányinger, hányás, hidegrázás, láz, pulzus szapora, vérnyomás csökken, súlyos sokkállapot alakul ki. A vizeletben és a vérsavóban megjelenik a hemoglobin.
- oliguria-anuria: a vizeletmennyiség fokozatosan csökken, a beteg étvágytalan, hány, nyugtalan, aluszékony, időnként görcsös állapot jelentkezhet, a nyálkahártyán és a bőrön vérzések keletkeznek.
- polyura: a vizeletcsökkenés után a vizelet mennyisége fokozatosan nő, ha a diurézis nagyfokú, súlyos elektrolit- és folyadékháztartás zavar alakul ki, amely a beteg halálát okozhatja.
- Postrenális veseelégtelenség okai az uréter elzáródása, prostata hypertrófia, húgycsőszűkület, hólyagbénulás. A beteg viszonylagos jólét és a súlyos, akár eszméletlen állapot között különböző állapotban lehet.
Az oliguria-anuria szakaszában a vizeletmennyiség fokozatosan csökken, a beteg étvágytalan, hány, időnként görcsös állapot jelentkezhet, a nyálkahártyán és a bőrön vérzések keletkeznek, zavart tudat állapot, nyugtalanság, aluszékonyság lehet.
A polyuria szakaszában a vizeletcsökkenés után a vizelet mennyisége fokozatosan nő, súlyos folyadék és elektrolit zavar alakulhat ki. Magas a szérum kreatin szintje és a karbamidnitrogén (BUN) megnő.
Az akut veseelégtelenség lefolyása négy stádiumra osztható:
- stádium a károsodás szakasza: elsősorban a veseelégtelenséget kiváltó ok tünetei jellemzők, a vese károsodása gyakran még nem is észlelhető.
- stádiumra a csökkent vizeletképzés jellemző. A 24 óra alatt képződött vizelet mennyisége szerint oliguriás (a mért vizelet kevesebb, mint 500 ml), illetve anuriás (a vizeletmennyiség kisebb, mint 100 ml) állapot lehet. A beteg végtagjai és arca oedemás, puffadt. Gyakran hányinger, hányás, aluszékonyság, olykor izgatottság jellemzi. A fokozott oedema miatt hypertonia, szívelégtelenség, tüdőödema, súlyos esetben agyödéma alakulhat ki. Szövődmény lehet a gyomor-, illetve nyombélfekély, hashártyagyulladás, a szívburokgyulladás és vérszegénység, súlyos esetben sepsis is lehetséges.
- stádiumot polyurias szakasznak nevezzük. A gyógyulás kezdetének a szakasza, amikor. a vizeletkiválasztás megindul, jelentős mennyiségű vizelet képződik, de a salakanyagok kiválasztása még elmaradt. A polyuria miatt a szervezetben folyadékhiány, így kiszáradás alakul ki, amelyek hajlamosítanak a szívritmuszavarok, trombo-emboliás folyamatok létrejöttére.
- stádium a teljes gyógyulás szakasza, amikor a veseműködés visszaállt, rendeződött.
Az urémia legfontosabb laboratóriumi tünetei:
- a vizeletben astenuria (a vese hígító- és koncentrálóképességének megszűnése) (fajsúly:1010),
- a szérumban magas a BUN-szint (karbamidnitrogén, mely a fehérjeanyagcsere végterméke),
- kreatinin-szint,
- beszűkült clearence (megmutatja a glomerulusfiltrátum mennyiségét),
- anémia (vérszegénység),
- alvadási zavarok,
- acidózis (savbőség, alkáliatartalék csökkenése),
- hiperkalémia (a vér káliumion-tartalmának kóros növekedése).
RIFLE kritériumrendszer az akut veseelégtelenség meghatározása | |
R – RIZIKÓ | a vesekárosodás rizikója kreatinin >1.5 x normal
UO < 0.5 mls/kg/óra 6 órán át |
I – INJURY | vesekárosodás kreatinin >2 x normal
UO < 0.5 mls/kg/óra 12 órán át |
F – FAILURE | kreatinin > 3 x normal vagy
>350 Anuria 12 órán át |
L – LOSS | több mint 4 hétig tartó teljes veseműködés leállás (vesepótló kezelést igényel) |
E – ESFR | teljes veseműködés leállás, ami 12 héten át pótlást igényel |
TERÁPIA
Az első teendő a kiváltó ok felkutatása és kezelése, ezzel együtt a labor eredmények ellenőrzésével szükséges lehet elektrolitok pótlására, a hyperkalaemia rendezésére.
Prerenalis akut veseelégtelenségnél elsődleges az elveszített folyadék-, illetve vér pótlása és a további vér-, illetve folyadékveszteség megakadályozása. A vese verőerének elzáródása esetén ér mielőbbi megnyitása (vérrög feloldása, ballonos értágítás) a legfontosabb.
Renalis akut veseelégtelenség esetén a vesebetegség gyógyulásával a vese működése is helyreáll. Toxikus eredet esetén a feltételezett gyógyszer további bevitelének azonnali felfüggesztése szükséges. Gyulladásos eredet esetén antibiotikum terápia. Fehérje-, só- és káliumszegény diéta javasolt
Postrenalis akut veseelégtelenségben a vizelet elfolyását akadályozó tényező mielőbbi megszűntetése szükséges.
Súlyos esetben vesepótló kezelés – dialízis szükséges. Az akut veseelégtelenségnek a prognózisa általában jó, ezért akut dialízis kezelést végeznek addig, amíg a veseműködés helyreáll.
A dialízis kezelésnek három formája van: hemodialízis, hemofiltráció, peritoneális dialízis.
A dialízis egy fiziko-kémiai folyamat, amely során egy „A”oldat (beteg vére), összetételét úgy változtatjuk meg, hogy egy élettani összetételű „B”oldat (mosófolyadék) hatásának tesszük ki egy félig áteresztő hártya közbeiktatásával. A hártyát (membrán) 8-40 micron vastagságú elválasztó falként lehet felfogni, melyben lyukak, járatok vannak. Ezeken a molekulák átlépését a lyukak mérete, elektromos töltése, a molekulák saját töltése és a két oldalon uralkodó nyomás viszonyok határozzák meg.
Ezzel a módszerrel a beteg vérét egy megfelelő extracorporális készülék segítségével megtisztítják azoktól az anyagoktól, melyeket különben a vese választ ki. Követelmény a membrán biokompatibilitása, amelynek köszönhetően
- nem alakulhat ki thrombogén, toxicus, allergiás, gyulladásos reakció
- alakos elemeket (vérsejtek), és a környező szöveteket nem károsíthatja
- nincs immunológiai reakció, carcinogén hatása.
A vérnyerés lehetőségei dialízishez
- Centrális véna: v.jugularis, v.subclavia, v.femoralis kanülálását követően csak dializálásra legyen használva, tekintettel, hogy ez speciális dialízis kanül, infundálásra másikat kell szúrni.
- Fistula: (Chimino) a nem domináns alkaron arteria és véna anastomosist készítenek sebészi úton, néhány héttel a műtét után a vénás szár kitágul és alkalmassá válik az ismételt, gyakori punctiokra.
- AV graft: lehet autogén saját véna saphena (by-pass) és lehet érprotézis (teflon bevonatú, műanyag shunt).
A hemofiltráció alkalmazása ritkább. Leginkább akkor kerül rá sor, ha oldott, szűrhető méreganyagokat rövid idő alatt kell a vérből eltávolítani (pl. mérgezések). Membránja nagyobb pórusnagyságú, mint a hemodialízisnél használatos membráné.
A peritoneális dialízis (PD) során a hasüreg legmélyebb pontjába (Douglas üreg) beültetett Tanckhoff kateter (két lumenű) segítségével a hasüregbe bejuttatott és onnan elvezetett folyadék mossa ki a nemkívánatos anyagokat. Ilyenkor lassú tempóban két liter dializáló folyadékot juttatnak a hasüregbe a katéteren keresztül, majd egy óra elteltével a tartályt a has szintje alá helyezve a folyadék a gravitáció hatására elhagyja a hasüreget, de végezhető a beavatkozás korszerű peritoneális dializáló készülékkel is.
A peritoneális dialízisnek különböző formái lehetnek, így alkalmazható CAPD- Continuális Ambuláns Peritoneális Dialízis (folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, ami otthon végezhető általában napi 3- 4 alkalommal. A beteg feltölti hasüregét a folyadékkal, majd 4 óra múlva leengedi azt, majd újra feltölti hasüregét és szinté 4 óra múlva ismételten leengedi, és cseréli a dializáló folyadékot s mindezt este lefekvés előtt újra elvégzi. Így egy nap általában 3-4 dialízis történik. Előnye, hogy a beteg a folyadék bennléte közben is végezheti teendőit. Kiemelt jelentőségű CAPD esetén a sterilitás biztosítása, mivel annak elmulasztása hashártyagyulladást eredményezhet.
Intézeti keretek közt lehet IPD- Intermittáló Peritonelis Dializis.
A PD előnye, hogy a folyadék és táplálék bevitel megszorítása csökkenthető, a folyamatos dialízis-stabil hemodinamikai és anyagcsere feltételeket teremt.
A PD hátránya lehet, a hypoalbuminemia és alultápláltság, ezért az aminosavakat pótolni kell. A diabetes kialakulása, légzési elégtelenség alakulhat ki. Kevésbé hatékony a folyadék és K eltávolításában. Peritonitis alakulhat ki.
A dialízis folyamata nem jár fájdalommal, de a kezelést után vérnyomásesés, jelentős gyengeség, fáradtság, véralvadási zavarok is felléphetnek. A kezelés kimaradása esetén a beteg tünetei felerősödhetnek, vízvisszatartás, vérnyomás emelkedés, ioneltérés is jelentkezhet (a kálium szint megemelkedése szívritmuszavarra hajlamosíthat), ezért nem javasolt a kezelés kihagyása lázas betegség esetén sem.
Krónikus veseelégtelenség (uraemia chronica)
A veseszövet lassú, fokozatos pusztulása idült urémiához vezet. A krónikus veseelégtelenség leggyakrabban krónikus nephritis, krónikus pyelonephritis és malignus hipertónia következtében alakul ki.
Lefolyásában négy stádiumot különböztetünk meg:
- latens szak: tünet még nincs, a nephronok jelentős része már elpusztult;
- progresszió szaka: polyuria jellemzi, megnő a karbamid, acidózis jellemzi;
- veseelégtelenség szaka: karbamid tovább emelkedik, anémia, hipertónia kíséri;
- terminális szak: az urémia tünetcsoportjának felel meg.
Urémia tünetei:
Gastrointesztinális tünetek (étvágytalanság, fémes szájíz, émelygés, hányás, hasmenés), a nyelv száraz, vastagon lepedékes, jellemző a beteg leheletének urémiás (vizelet) szaga, fogyás, súlyos anémia, bőr- és nyálkahártyavérzések, száraz bőr, bőrviszketés, sárgás-szürkés bőrszín, ödéma, a savós hártyák gyulladásának tünetei, légzőszervi tünetek (acidotikus légzés), idegrendszeri tünetek (fokozott reflexek, izomgörcsök, fejfájás, zavartság) csonttünetek (spontán törések).
Az urémia laboratóriumi tünetei: a vizeletben astenuria, a szérumban magas a kreatinin, beszűkült clearence, anémia, alvadási zavarok, acidózis, hiperkalaémia jellemzi.
A vese már elvesztette koncentrálóképességét, vagyis mérgező anyagokat csak nagy hígításban, sok folyadékban oldva tudja kiválasztani. Ezért a folyadék bevitel megszorítása vagy folyadékvesztéssel járó állapotok (láz, hányás, hasmenés) életveszélyt jelentenek a beteg számára. Gyógyulást egyedül a transzplantáció hozhat, a beteg életét – transzplantáció elvégzéséig – dialízissel hosszabbíthatják meg. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg diétája az aktuális állapottól függ általában kevés fehérje és magas értékű esszenciális aminosavak bevitele javasolt.
Dr. Pápai Tibor Ph.D