A fájdalomról alig tud valamit az anatómus, valamivel többet a filozófus,

sokat a klinikus, de legtöbbet a beteg.” (Max Kantner)

A különböző erősségű és jellegű fájdalom a betegségek jelentős részének vezető tünete, így a betegellátás egyik legsarkalatosabb pontja. A fájdalom felmérése, megfigyelése, csillapítása, és a fájdalomcsillapítás hatékonyságának követése egy igen komoly és felelősségteljes ápolói kompetencia kérdéskör napjainkban. A fájdalom, mint élettani jelenség, és a fájdalom csillapításának lehetséges módszerei évszázadok óta foglalkoztatják az embereket. A fájdalom csillapítása az egészségügyi ellátásban részesülő beteg gyógyulásának a feltétele. A fájdalom az úgymond az ötödik vitális paraméter, amit mérni, megfigyelni, követni és dokumentálni kell. A beteg elégedettségére szolgáló, megfelelően tervezett és irányított eljárások alkalmazása egyaránt kihívást jelent az egészségügyi dolgozók és az ellátó intézmény számára is.

A fájdalom a szervezet természetes figyelmeztetője illetve a védekező mechanizmusa. Hippokratész „az élet házőrzőkutyájának” tartotta, mégis az ellátás során az egyik legfontosabb feladatunk a beteg szenvedésének csökkentése.

A fájdalom élettana

A fájdalom tanulmányozására alakult nemzetközi társaság, az International Association for the Study of Pain (IASP) 1994-es megfogalmazása szerint a fájdalom egy kellemetlen fizikai és emocionális élmény, ami aktuális vagy potenciális szöveti károsodás következménye.

A fájdalom a szervezetet érő ártalmas behatás következtében alakul ki. Ez a percepciós folyamat a perifériás receptorokból a nociceptív reflexek, felszálló idegpályák, a subcorticális ideg magvak és több agykérgi terület együttműködésének az eredménye. A fájdalomérző receptorok a bőrben, a mély szövetekben, ízületekben, csonthártyákon, a zsigerekben, a szervezetben mindenütt megtalálható, eloszlásuk nem egyenletes. A külvilág ártó hatásainak következtében szomatikus fájdalom alakul ki. Ezek a szövetek mechanikus, vagy termikus sérülését okozva aktiválják a nociceptív idegi mechanizmusokat. A szervekből kiinduló fájdalmat visceralis fájdalomnak nevezzük, ami a szöveti keringés elégtelensége következtében, vagy az érintett szövetekben toxinok és egyéb gyulladásos folyamatokkal összefüggésben fájdalmat okozó anyagok megjelenésével jön létre. A szervezetet ért károsodás kiváltotta fájdalom vitális inger. A fájdalomérzet hiányában a környezeti ártalmak túlélése, az életfenntartás nem lehetséges. A fájdalom tehát egy jelző rendszer, amely a védekező mechanizmusok aktiválása révén az életben maradáshoz elengedhetetlenül szükséges. Az egészségkárosodásokat kísérő krónikus fájdalom mellett a hirtelen kialakuló, akut fájdalom kiváltó oka a fiziológiai állapot hirtelen megváltozása. A sérüléseket és szövetkárosodást követő fájdalom gyakori formája a műtét utáni (posztoperatív) fájdalom.

A fájdalmat befolyásoló tényezők:

• Életkor: a fejlődési eltérések következtében a gyermekek és az idősek másként reagálnak a fájdalomra.
• Kulturális háttér: a kulturális környezet szabja meg, hogy az emberek miként tanulnak meg a fájdalomra reagálni, és azt hogyan fejezik ki.
• A fájdalom jelentése: a beteg által a fájdalomnak tulajdonított jelentés befolyásolhatja a fájdalomérzést.
• Pszicho-szociális tényezők: a betegség ismert kimenetele, a kísérő betegségek lelki vonatkozásai.
• Figyelem: a fájdalomérzés mértéke attól is függ, hogy a beteg mennyire összpontosít rá.
• Szorongás: a fokozott szorongás fokozza a fájdalomérzékelést is, ugyanakkor a fájdalom is okozhat szorongást.
• Fáradtság: fokozza a fájdalom percepcióját, intenzívvé teszi a fájdalmat és rontja annak az elviselését.
• Korábbi rögzült élmények, tapasztalatok: gyakori vagy súlyos fájdalmak rohamszerű ismétlődése a fájdalomtól való félelmet növeli. Ezzel szemben a korábban átélt, mindig sikeresen csillapított hasonló fájdalom megkönnyíti a fájdalomérzés értelmezését, és a beteg jobban fel van készülve a fájdalomcsillapítás lépéseire.

A fájdalom típusai

A fájdalom valójában három különböző módon sorolható be.

Elsőként az a fájdalom, ami egy korai élettani előrejelző védelmi rendszer, alapvetően felderíti és minimalizálja az érintkezést a káros ingerekkel. Ez az úgynevezett nociceptív fájdalom. A nociceptív fájdalom kiváltója valamilyen szöveti károsodás vagy annak veszélyével fenyegető behatás, mechanikai, kémiai, illetve hő ingerek hatására. Ezt a fájdalmat érezzük, mikor hozzáérünk valami túlforróhoz, hideghez vagy éleshez.  Tehát a nociceptív fájdalom lehet somaticus (bőr, nyálkahártya, csont, izom, ízület) kiindulású, mely általában jól lokalizált, tompa vagy éles, lüktető, sajgó, maró és lehet visceralis (hasi, mellkasi, zsigeri) eredetű, mely rosszul lokalizált, mély, tompa, nyomó, feszítő, görcsös jellegű. A zsigeri szervek valójában nem rendelkeznek fájdalomérző receptorokkal, a zsigeri fájdalmat mechanoreceptorok, illetve kemoreceptorok közvetítik a sympathicus afferenseken keresztül. A viscelaris fájdalmak általában intenzívek, tompák, nehezen lokalizálhatók. Gyakori, hogy egyes viscelaris szervek fájdalma a testfelszínre vetült fájdalomként jelentkezik; Ezek a Head-zónák. Típusosan Head-zóna például a bal karba, állkapocsba, nyakba, illetve epigastriumba sugárzó anterior, illetve inferior miocardiumfalat érintő ischaemiás fájdalom, a vállakba sugárzó rekeszfájdalom (pl. rekesz alatti levegő gyomorperforatiónál), a herékbe nagyajakba sugárzó ureterfájdalom, illetve subcostalisan övszerűen kiterjedő pancreaskörnyéki fájdalom.

A második fajta fájdalom is adaptív és védő. Általa felerősödik az érzékszervi érzékenység, elkerülhetővé teszi a szöveti károsodást. Ez a fájdalom segíti a gyógyulást, a sérült testrészt olyan pozícióba kényszeríti, amely gátolja a fizikai kontaktust és mozgást. A túlérzékenység csökkenti a további károsodás kockázatát, elősegíti a felépülést, mint a műtét utáni seb, gyulladt ízület, ahol normális esetben az ártalmatlan inger nem okozna fájdalmat. A fájdalom által aktiválódik az immunrendszer a szöveti sérüléssel, fertőzéssel szemben, ezért nevezik gyulladásos fájdalomnak.

A harmadik a neuropathiás fájdalom, amely nem véd, de maladaptív (rosszul alkalmazkodó). A fájdalom kiváltásához nem kell fájdalmas inger, pathogenetikai alapját az idegrendszert ért valamilyen ártalom, vagy dysfunctio teremti meg, melynek következtében valós fájdalom ingerek nélkül jön létre fájdalom ingerület. A károsodás a receptortól az afferentatión keresztül a központi feldolgozásig bárhol lehet, és okozhatja metabolikus vagy toxikus hatás, gyulladás, keringészavar, kompresszió, tumoros infiltratio, traumás sérülés vagy infectio egyaránt.

Mindhárom esetben fájdalomérzés alakul ki, azonban mivel a folyamatok máshogy zajlanak le, a kezelésnek is el kell különülnie egymástól.

• Heveny, akut fájdalom, egy rendkívül fontos hirtelen kezdődő biológiai jelzés, ami a sérülés megtörténtére, kiterjedésére utal. Az akut fájdalomnak adaptív, protektív funkciója van, emiatt „hasznos” fájdalom. Nem terheli le a szervezet helyreállító mechanizmusait, időtartama rövid vagy feltételezhetően rövid lesz. Az akut reakció védi a szervezetet a további károsodástól. Erőssége az enyhétől a súlyosig változó. Akut fájdalomnál a pulzusszám, a légzésszám emelkedik, a vérnyomás emelkedik, pszicho motoros nyugtalanság alakul ki, táguló pupillák, verejtékezés jellemzi.
•  Idült, krónikus fájdalmat sokféle betegség okozhat. A krónikus fájdalomnak nincs adaptív vagy protektív szerepe, élettani szempontból nem „hasznos” fájdalom. A krónikus fájdalom elvesztette biológiai jelentőségét, nem védi, óvja a szervezetet, nem segíti a sebgyógyulást, nincs semmilyen előnyös hatással. A krónikus fájdalom rengeteg kellemetlenséget okoz, főleg vegetatív idegrendszeri hatásokon keresztül, amelyek nem, vagy csak részben tudatosulnak. Leggyakrabban a mozgásszervi és daganatos betegségek állnak a háttérben. Minden krónikus fájdalom valaha akut volt, de nem minden akut fájdalom válik krónikussá. A definíció szerint a krónikus fájdalom tartós, 3-6 hónapnál tovább tart, változó intenzitású. A gyógyíthatatlan rák, vagy egyéb progresszív betegség okozta krónikus fájdalmat „csillapíthatatlan”, malignus fájdalomnak nevezzük. Egészen a halálig fennállhat. A krónikus fájdalom kezelésében döntő a pszicho szociális, pszichológiai problémák kezelése. A fájdalom lefutását tekintve beszélünk
  • stádiumról, amelynek jellemzője, hogy intermittáló, időben változó erősségű,
  • stádiumról, mely már tartóssá válik, kissé változó erősséggel, illetve
  • stádiumról, amikor már folyamatos a fájdalom.

A krónikus, nem malignus fájdalom a kiváltó ok megszűnte után is hosszan fennáll, gyakran nehezen reagál a kezelésekre. A krónikus fájdalomnál alvászavar, kimerültség, koncentráció-, figyelem hiány, étvágycsökkenés, az ízek érzésének elvesztése, fogyás, székrekedés, örömtelenség, a nemi vágy csökkenése figyelhető meg. A folyamatos stresszreakción túl a szervezetet állandó kompenzációra készteti, tartama hosszú, hónapokig, évekig fennállhat. A tartós gyógyszerszedés életformává válik, és számolnunk kell a tartósan szedett gyógyszerek szövődményeivel (pl. máj- és veseműködési zavarok, gyomor-, bélnyálkahártya-erósiók, vérzés, perforáció).

• A műtéti, műtét utáni (posztoperatív) fájdalom szinte önálló entitása az akut fájdalomnak. Jellemzője, hogy a műtétet követően lép fel és a sebgyógyulással párhuzamosan 6-7 nap alatt lényegesen csökken. Legnagyobb fájdalmat a mellkasi és hasi műtéteket követően regisztrálhatjuk. Oka a szövetek mechanikus károsodását követően felszabaduló mediátorok hatása, a direkt szövetsérülés, valamint a műtét körüli extrém emocionális hatások. A tartósan fennálló kiváltó ok hatására perifériás és centrális szenzitizáció alakulhat ki, ezért a küszöb alatti ingerek fájdalmassá válnak, a küszöb feletti ingerek abnormálisan erős fájdalmat okoznak, a fájdalom addig nem fájdalmas területekre is kiterjed. Az így kialakult érzetet a centrális moduláció, mint a félelem vagy kiszolgáltatottság tovább módosítja. Ez a patofiziológia magyarázza, hogy a műtét utáni fájdalom differenciálásra képtelen, minőségében a kiváltó ingerrel nem adekvát, az inger megszűnése után csak lassan, fokozatosan múlik. A posztoperatív szakban a betegek leginkább a várható fájdalomtól aggódnak, a legkellemetlenebb élményként jelölik meg az elszenvedett fájdalmat. Az emocionális élményen túl, számos nem kívánt hatást válthat ki a posztoperatív fájdalom. A gyógyulást befolyásoló patofiziológiai változások jelentősége sokszor figyelmen kívül marad.

Tekintet nélkül a kiváltó okra, a legtöbb ember meggyógyul, és nem alakul ki nála hosszú távú fájdalom. Mindazonáltal az akut fájdalom krónikus, nehezen kezelhető fájdalommá alakulhat át. A krónikus posztoperatív fájdalom (CPSP) sebészeti beavatkozás után alakul ki, a fájdalom a műtét után 3-6 hónappal sem szűnik meg. Kialakulásában a műtéten kívüli egyéb más ok és a műtét után is fennálló korábbi probléma hatása is kizárható. Számos kockázati tényező befolyásolhatja, ami lehet pszichoszociális tényező, nem, kor, genetikai hajlam, a már meglévő fájdalom szintje. Krónikus postoperativ fájdalomról (CPSP) általában akkor beszélünk, ha közismert tény, hogy a multimodális fájdalomcsillapítás a sebészeti technikák, amelyek megakadályozzák a perifériás idegkárosodást, megelőzik a krónikus műtét utáni fájdalmat.

                                            akut és krónikus fájdalom összehasonlítása

A fájdalom szervezetre gyakorolt hatásai

A fájdalom legkárosabb hatásai a szimpatikus idegrendszeri aktivitás következtében alakulnak ki.

• Csökken a légzés aktivitása, különösen felső hasi és mellkasi műtétek esetében. Kilégzés alatt csökken a has izomzat tónusa, romlik a rekesz funkciója. A beteg nem képes mélyet sóhajtani, köhögni. A spontán légző mozgások erejének csökkenésével atelektázia, váladékretenció alakulhat ki. A retenció következtében pneumónia léphet fel. A csökkent vitálkapacitás, légzési volumen, funkcionális reziduális kapacitás, a légzés felgyorsulása hipoxémiához vezet.
• A fájdalom kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt hatása következtében a vérnyomás emelkedik, nő a szív frekvenciája, megnő a pulzus volumen, nő a szív munkája. A megnövekedett szívizom oxigén fogyasztása miokardiális iszkémiához, infarktushoz vezethet. Nő a mélyvénás trombózis kialakulásának a kockázata is.
• A gasztrointesztinális motilitás zavar eredményeképpen csökken a perisztaltika, a gyomorürülés, atónia léphet fel, a bél motilitás csökkenése során ileus alakulhat ki, hányinger, hányás következhet be. A distendált belek, a szoros hasi kötések, a hasi kompresszió tovább rontja az állapotot.
• Az emelkedett szimpatikus tónus stimulálja a hypothalmust, megemelkedik a katekolamin szint. A katabolikus hormon (kortizol, ACTH, ADH, növekedési hormon, glukagon, aldosteron, renin, angiotezin) fokozza az elválasztás, ezért Na ion és víz visszatartás alakul ki, emelkedik a vércukor, a laktát szint, ketontestek jelennek meg. Az emelkedett metabolizmus növeli az oxigénfogyasztást.
• A hypermetabolizmus rosszabb sebgyógyuláshoz, fokozott alvadékonysághoz vezet.
• A fájdalom pszichés hatásai, mint a félelem, a fesztültség. a düh, az önkontroll csökkenéséhez vezethet, valamint az ápolókkal és az orvosokkal szemben adverz reakciók jelenhetnek meg. A beteg bizalmatlanná, elutasítóvá válhat.
• A klinikai tünetegyüttes következményeként mozgáshiány, megnövekedett trombózis hajlam, légzési, keringési szövődmények, gastrointesrinális motilitás zavar és decubitusok alakulhatnak ki.

Fontos, hogy azok, akik a fájdalom felmérésével csillapításával foglalkoznak, minél többet tudjanak a fájdalomról, mert, ahogy azt Albert Schweitzer is írta „A fájdalom a halálnál is nagyobb úr”, és ennek a „nagyúrnak” a legyőzése hivatásunk egyik legnagyobb kihívása!

Dr. Pápai Tibor Ph.D