Az előző jegyzetben a fájdalom élettani-kórélettani alapjaival foglalkoztunk, megismervén a fájdalom főbb jellemzőit és negatív hatásait egyértelműen kijelenthetjük, hogy a korrekt fájdalomcsillapítás alapeleme a beteg teljes körű vizsgálata.

A fájdalomcsillapítás egyik fontos alapelve, hogy a fájdalom szubjektív, így mindig akkora, amekkorának a beteg érzi. Az eredményes fájdalomcsillapításhoz elengedhetetlen a körültekintő anamnézis felvétel, alapos vizsgálat elvégzése és a beteg pszichés állapotának felmérése. Az időigényes, a beteg számára néha nehezen értelmezhető kérdések sokaságából álló beszélgetés során a vizsgálónak törekednie kell a beteg által előtérbe helyezett problémák megfelelő súlyozására, az indirekt kommunikáció módszereivel teret engedve a beteg spontán közléseinek.

Akut fájdalom esetén a beteggel való részletes beszélgetésnek elsőbbséget kell élveznie a dokumentáció áttekintésével szemben, ugyanakkor a már felhalmozódott klinikai adatok alapos áttekintése jelentős segítséget adhat az adott fájdalom anatómiai, élettani alapjainak megértésében. A fájdalomra vonatkozó kérdéseknek ki kell terjednie a fájdalom lokalizációjára, a panasz intenzitására, a panaszolt fájdalom jellegére (pl. tompa, nyomó, szorító, markoló, szúró, égő, nyilalló, hasító, bizsergő, lüktető, marcangoló, stb.), a fennállás időtartamára (permanens vagy epizodikus), az esetleges kisugárzás irányára, a fájdalmat provokáló, ill. enyhítő tényezőkre, az éjszakai nyugalom kérdésére. Fontos kiderítenünk, hogy a beteg eddig milyen fájdalomcsillapítókat szedett, mennyire rendszeresen és milyen dózisban, és hogy azok mennyire voltak hatékonyak a fájdalom enyhítésében. Különösen az erős ópiátok alkalmazásánál lényeges információ, hogy az adott szer bevezetése, dózisemelése során bekövetkezett-e valamilyen időtartamú fájdalomcsökkenés, és hogy nem léptek-e föl zavaró mellékhatások. A fájdalom analízise során igyekeznünk kell megnevezni a fájdalom valószínűsíthető okát (mi, hol nyomódik, roncsolódik), a fájdalom típusát, létrejöttének mechanizmusát (lágyszöveti feszülésből, csont destructióból, simaizom görcsből, vázizom feszülésből fakadó, gyulladásos mechanizmusú, hypoxiás, neuropathiás komponenseket tartalmazó), valamint figyelemmel kell lennünk az esetleges módosító tényezőkre is (pl. erős szorongás, hárítás, psychogen fájdalom). Már az analízis során érdemes figyelni a terápiát befolyásoló társbetegségek, illetve tényezők jelenlétére (pl. a gyógyszerek felszívódását, megoszlását, metabolizmusát, kiválasztódását befolyásoló adottságokra), valamint az egyes szerek potenciális mellékhatásának rizikójára (pl. idős kor, szívritmuszavarok, szívelégtelenség, prostata hyperplasia, hyperaciditas vagy korábbi ulcusos anamnesis).

A fájdalom felmérésének 10 legfontosabb kérdése:

1. A fájdalom helye, lokalizációja, van-e punctum maximuma
2. A fájdalom kisugárzása
3. A fájdalom jellege (pl. görcsölő, szúró, tompa stb.)
4. A fájdalom erőssége az alkalmazott fájdalomskála szerint
5. Milyen társtünetek vannak (pl. hányinger, hányás, szédülés stb.)
6. Mennyi ideje tart a fájdalom
7. A fájdalom intenzitása (pl. állandó, erősödő, visszatérő stb.)
8. Mi válthatta ki a fájdalmat (pl. terhelés, nyugalom, étkezés stb.)
9. Volt-e már korábban, milyen gyakran és milyen jellegű fájdalom
10. Mivel befolyásolható ez a fájdalom

A fájdalom erősségének mérése

Bár az erős fájdalmaknak általában vannak látható jelei (mimika, testtartás, mozgás, fekvési mód, stb.), az ebből levonható következtetések korlátozott értékűek. Mérésére szubjektív, a beteg jelzésein alapuló skálákat használunk, melyek értékei csak ugyanazon beteg esetében hasonlíthatók össze. Alapvető szabály: „a fájdalom mindig akkora, amekkorának a beteg érzi,- ezért kell azt megkérdezni.”

Legelterjedtebb a visual analóg skála (VAS): egy 10 cm hosszú egyenes, „nincs fájdalom” és „elviselhetetlen fájdalom” végpontokkal, illetve a numering rating scale (NRS), ahol a fenti egyenes cm-enként 0-tól 10-ig be van számozva. A számskálák előnye, hogy a saját bejelölt értékét a beteg a maga számára is tudja memorizálni, ill. hogy a fájdalom intenzitásának értékeléséhez nem szükséges rajzolni. Nem minden beteg képes (vagy hajlandó) a fenti skálák használatára. Ilyenkor egyszerű verbalis leíró skálát használunk, pl. a fájdalom elviselhetetlen, igen erős, közepesen erős, enyhe, stb. A vizuális analóg skálán és a verbális, leíró skálán kívül elsősorban gyermekeknél arckifejezés skálát is alkalmazhatunk.

A fenti egyszerű fájdalomskálák mellett használatban vannak rövidebb hosszabb komplex fájdalom elemző kérdőívek, pl. Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire. Egy-egy ilyen, sokszor egyéb tünetek felmérésével is kombinált kérdőívnek a mindennapi munkában is nagy jelentősége van. A fájdalomskálát úgy kell megtervezni, hogy könnyen és pontosan lehessen alkalmazni. A beteg fájdalom leírása akkor lesz pontos, ha a beteg a skálát könnyen el tudja olvasni. A leíró skálák nemcsak a fájdalom súlyosságának felmérésében hasznosak, hanem alkalmazásukkal jobban nyomon követhető a beteg állapotának változása is.

Ápolói feladatok a fájdalomérzet felmérésére

• A fájdalomérzet első felmérése a beteg kórházba érkezését követően, de maximum 1 órán belül az ápolási lapon dokumentálva történik. A fájdalomérzet további dokumentálása az ápolási lapon illetve a fájdalom felmérő és megfigyelő lapon történik.
• A fájdalomérzet felmérése előtt fontos a feltételezett vagy megállapított orvosi diagnózis megismerése.
• A fájdalom fontos tünet, pontos megfigyelése segíthet a kiváltó ok felismerésében is.
• Mivel a betegek különböző módon reagálnak a fájdalomra, a legkisebb fájdalmat is komolyan kell venni, tehát bármilyen fájdalom megfigyelése után értesíteni kell az orvost.
• A hosszú ideje tartó fájdalom a beteg számára kimerítő, ezért gyors segítséggel ettől meg kell kímélni.
• Fontos a fájdalom differenciál diagnosztikája is, ezért ki kell zárni a fájdalom rendkívüli, szokatlan, szükségtelen okait, mint például szoros kötés, ischaemias/nyomási fájdalom, drain cső elzáródása miatt kialakuló váladékretenció.
• A fájdalomcsillapító gyógyszernek különböző nem várt hatásai lehetnek. Erős fájdalomcsillapító adása után pl.: hányinger, hányás, szédülés, kábultság érzés, gyomorpanasz jelentkezhet, ezért a beteget fájdalomcsillapító adása után is gondosan meg kell figyelni, ha ilyen tüneteket észlel, jelezni kell az orvosnak.
• Az ápoló egyik legfontosabb feladata az egészségnevelés, melynek egyik célja, hogy meggyőzze a beteget az orvosi vizsgálat nélküli fájdalomcsillapítók szedésének helytelen voltáról. Időnként ellenőrizze, hogy a beteg éjjeliszekrényében nem tart-e, hozott gyógyszereket.
• Kábító hatású fájdalomcsillapítók szedése (kábítószer élvezők) egyre gyakrabban előforduló probléma, így annak felkutatása és ellenőrzése is ápolói feladat. Ha adott páciensnél felmerül a kábítószer, és/vagy sok fájdalomcsillapító szedése, tapasztalataira minden esetben jelezze az orvosnak.

A fájdalomcsillapítást követően nagyon fontos, hogy rögzítsük az elért eredményt. Bármennyire is törekszünk a fájdalom számszerű megjelenítésére, nem szabad elfelejtenünk, hogy ezek az adatok nem tárgyilagosak és bizonyos tényezők (leggyakrabban a beteg pszichés állapota) ezt jelentősen befolyásolni képes. Nem ritka, hogy a súlyos fájdalom panaszával érkező beteg a holisztikus, globális szenvedésre nyitott, empatikus beszélgetés, problémaorientált feltáró munka után fájdalmainak jelentős enyhüléséről számol be. Részben a jelenlévő szorongás felmérésének, részben a fájdalom valamilyen mértékű objektivizálásának eszköze az éjszakai alvásra vonatkozó kérdés. A szorongó, hárító beteg gyakran nem mer elaludni, esetleg zaklató álmai vannak. Az erős fájdalom ugyanakkor a beteget álmából felébreszti. Fenntartásokkal kell fogadni, ha a beteg VAS 10 erősségű fájdalmat jelez, ugyanakkor az éjszakáját végigalussza. Sajátos megnyilvánulás lehet, amikor az elviselhetetlen fájdalomra panaszkodó beteg a fájdalomcsillapító beavatkozást (pl. iv. adagolt analgeticum adását) követően fájdalmainak kismértékű javulásáról számol be, de békésen el tud aludni, vagy arra a keresztkérdésre, hogy aktuálisan van-e fájdalma, nemleges választ ad. A globális szenvedés lényegesen nagyobb lehet a fájdalomcsillapítók által mérsékelhető somaticus fájdalomnál, így különösen az ópiátok bevezetését, dózisemelését soha nem köthetjük csupán egy fájdalomskálán közölt számértékhez.

A felmért eredmények pontos dokumentálása kiemelt jelentőségű a fájdalomcsillapítás tervezéséhez, felépítéséhez és vezetéséhez, valamint a terápia hatékonyságának követéséhez.

Dr. Pápai Tibor