A kritikus állapotú betegek, sérültek sürgősségi ellátása során a mielőbb megkezdett folyadékterápiának, gyógyszeradagolásnak kiemelkedő jelentősége van. A perifériás vénabiztosítás a kritikus állapotú, rossz perifériás keringésű betegek esetében igen nehéz, időigényes lehet, és megfelelő rutint kíván, ezért az ajánlások az akut ellátásban alternatívaként az intraossealis kanülálást javasolják. Ez a technika biztonságos, gyors (10 sec.) és könnyű vénás hozzáférést biztosít. Napjainkban az intraossealis kanülálást az intravénás bejuttatás elsődleges alternatívájaként ajánlják az újraélesztés során. A beavatkozással kapcsolatos ismeretek fontosak mindazon egészségügyi szakdolgozók, orvosok számára, akik kritikus állapotú betegek sürgősségi ellátásával foglalkoznak.
A kritikus állapotú betegek ellátásában a korai vénás út biztosításának tradicionálisan nagy jelentősége van, melynek célja lehet vérnyerés, gyógyszerkészítmény, folyadék, vér-vérkészítmény bejuttatása. A sürgősségi ellátásban az instabil és potenciálisan instabil betegeknél defenzív okból is indokolt a vénabiztosítás, amikor a beteg állapota alapján jelenleg nincs rá szükség, de váratlanul bármikor szükségünk lehet rá (állapot rosszabbodás, biztonságos betegtranszport, szoros obszerváció). A vénabiztosítás az ellátásban résztvevő szakemberek kompetenciái alapján leggyakrabban perifériás-, ritkábban centrális véna kanülálásával történik, de fontos megjegyezni, hogy a vénabiztosítást mindig csak indokolt esetben alkalmazzunk! Szakmai ajánlások alapján, ha a centrális vénabiztosításnak nincs abszolút indikációja (leggyakrabban pacemaker bevezetés, CVP mérés, parenterális táplálás szüksége), vagy nincs megfelelő rutinnal rendelkező orvos, mentőtiszt a szövődmények (ptx, htx, ritmuszavar) és a magas cost-benefit arány miatt az elsőként alkalmazott módszer a perifériás vénabiztosítás kell legyen. A perifériás vénabiztosítás a kritikus állapotú, rossz perifériás keringésű betegek esetében igen nehéz, még a megfelelő rutinnal rendelkezők esetében is időigényes és a többszöri próbálkozás ellenére is sikertelen lehet. Gyakran találkozunk olyan kritikus állapotú beteggel, akinél az ellátónak csak kis átmérőjű (G20, G22) kanüllel sikerült perifériás vénát biztosítani. Ezek a kis átmérőjű kanülök nem alkalmasak hatékony folyadék-resuscitatióhoz, a bólusba történő gyógyszer bejuttatás lassú, a vérvételhez történő alkalmazás során gyakran hemolizál a vér, így ismételni kell a vizsgálatot, ami az idejekorán elkezdett terápiát, és az ellátás elhúzódását eredményezheti.
Egyre több sürgősségi kórkép (acut coronaria syndroma, stroke, polytrauma, mérgezések stb.) kimeneti mutatóinak alakulását jelentősen befolyásolja az időablakon belül elkezdett terápia. Több vizsgálat bizonyította már, hogy ezekben az esetekben a betegek jelentős része kicsúszik az időablakból, vagy csak igen nagy késéssel kerül be a sürgősségi ellátó rendszerbe. Ezeknél a betegeknél a „golden hour” gyakran „platina tízperccé” redukálódik le. Ezen tények miatt, ha a kritikus állapotú beteg ellátása során túl vagyunk a harmadik sikertelen próbálkozáson, illetve 90 másodperc alatt nem sikerült használható, megfelelő lumenű vénát biztosítanunk, javasolt az intraosseális bejuttatás választása, amely gyermekeknél és felnőtteknél is hatásos lehet. Újraélesztés során a mielőbb elkezdett gyógyszeres terápia miatt a nemzetközi ajánlás alapján (AHA, ERC) felnőttek esetén kettő, gyermekeknél az első sikertelen intravénás próbálkozás után az elsődlegesen választandó alternatíva az intraosszeális bejuttatás. Az intraosseális kanülálás lényege, hogy speciális eszközzel kanült juttatunk, leggyakrabban egy hosszú csöves csont (humerus, femur, tibia) intraosseális terébe, kihasználva a bőséges érhálózatot és ezen vénák egyik fontos tulajdonságát, hogy nem kollabálnak.
Az intraosseális bejuttatás szempontjai, módszerei
A beavatkozás szükségességének kimondása után meg kell választani a beszúrás helyét és a megfelő eszközt. A beszúrás helyének kiválasztásánál törekedni kell ép, sérülésmentes végtag kiválasztására. Figyelembe kell venni, hogy a végtag ne legyen törött, ne legyen érsérülés a szúrástól proximálisan, a tű beszúrásának környékén ne legyen égési sérülés, fertőzés vagy arra utaló jel. A beavatkozás legoptimálisabb helyének megválasztásánál meg kell figyelni látható-e a végtagon feltűnő anatómiai eltérés, korábbi ortopédiai műtét nyoma, vagy végeztek-e a végtagon 24 órán belül hasonló beavatkozást. Ismert csontosodási zavar, bacterémia, septicémia esetén a beavatkozás abszolút kontraindikált. Ha a sérülés jellege miatt nem találunk behatolásra alkalmas végtagot, felnőttek esetében a sternumba történő beszúrás is alkalmazható. A sternum kanülálásának előnye lehet, hogy a felnőttben gazdag érhálózat, és a negatív intrathoracalis nyomás, nagy áramlást eredményezhet, azonban fokozott óvatosságot igényel, mert a sternum keskenysége miatt a mediastinum, valamint a szív és nagyerek sérülhetnek. Ha extrém túlsúlyos 200 kg feletti betegnél nem találni a csontot, szintén a sternum választandó. Felnőtteknél a 15G/2,5 cm, elhízott betegeknél a 15G/4,5 cm, gyermekek esetében (< 40 kg) a 15 G/1,5 cm méretű tűt alkalmazzuk. Az intraosseális kanülálás minden olyan csonton kivitelezhető, ahol lapos, mozdulatlan felszín és aktív csontvelő van, az epiphysisek kivételével.
A kanüláláshoz leggyakrabban az alábbi helyek javasoltak:
Egyéb, ritkábban alkalmazott helyek lehetnek a distalis radius és a distalis femur, valamint az előzőekben már említett sternum felnőttek esetében.
Az intraossealis technika biztonságos, gyors és könnyű vénás hozzáférést biztosít.
A fúróval történő kanülálás az alábbiak szerint történik:
Az intraosseális kanülálás során az alábbi szövődmények fordulhatnak elő: rossz pozíció, tű törése, a csont vagy az epiphysisporc sérülése, extravazáció. Ha a kanült rövid ideig használják, míg más véna-elérés nem biztosított, a szövődmények ritkák. Osteomyelitist az esetek 0,6 %-ában írtak le, mely a prolongált használat vagy szeptikus betegnél történő alkalmazás kapcsán jött létre. Ezen szövődmények kivédése céljából fontos a manuális technika megfelelő alkalmazása, valamint mind a beavatkozás, mind terápiák során az asepticus technikák alkalmazása. A fájdalom, mint szövődmény az éber betegeknél történő alkalmazás esetén említendő. Felmérésekkel bizonyították, hogy az intraosseális fúróval történő gyors kanülálás esetén a fájdalom erőssége megegyezik egy G16-os vagy G18-as intravénás perifériás kanül bevezetésével járó fájdalommal. Ezt a fájdalmat egy 10 fokozatú numerikus fájdalommérő skálán a betegek átlag 2-3 erősségűnek ítélte meg. Amint a katéter a helyére került a fájdalom megszűnt, csak az infúzió beadása okozott feszítő fájdalmat, amelyet a már említett Lidocain beadásával kivédhetünk.
A kanülálást mentőápoló, sürgősségi szakápoló önállóan végezheti. Az ápoló feladata a beteg megfelelő pozicionálása, a kanüláláshoz és a gyógyszerek, infúziós oldatok bejuttatásához szükséges eszközök, készítmények előkészítése. Orvosi utasításra az elrendelt gyógyszerek, infúziók megfelelő bejuttatása, adagolása. A szúrás helyének és a tű poziciójának folyamatos ellenőrzése, a beavatkozás megfelelő dokumentálása és az eszköz előkészítése a következő beavatkozásra.
Dr. Pápai Tibor