A pneumothorax, légmell (ptx), az az életveszélyes akut kórállapot, amikor a mellhártya zsigeri és fali lemeze közé, azaz a mellhártyaüregbe levegő jut kívülről (a mellkasfal sérülésén át) vagy belülről (a tüdő vagy oesophagus folytonosságmegszakadása útján). Ennek következtében súlyos respiratoricus állapotromlás következhet be, amely mielőbbi orvosi beavatkozást igényel. Kezelés nélkül akár halállal is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét tüdő felet egyaránt érintheti. Elsősorban fiatalokon (20-30 év), illetve idősebb korosztályban (60-70 év) gyakori, de baleset (trauma) ill. iatrogen úton is kialakulhat.

Az un. primer és szekunder légmell gyakorisága 15-20/ 100.000 lakos/év.

A férfi : nő arány 3 : 5,  és dohányos betegen gyakoribb.

Típusai:

Primer („spontán”) pneumothorax oka ismeretlen. Magas, hirtelen nőtt fiataloknál, kora tavasszal és késő ősszel gyakoribb. Jellemző korosztály a 20-30 évesek. Egyébként egészséges egyéneken a jellemzően csúcsi elhelyezkedésű subpleuralis hólyagcsa vagy bulla rupturája a gyakori.

Szekunder pneumothorax valamely előzetes betegség, állapot, leggyakrabban COPD, infectió (bakterialis, vírus, gomba, parazita vagy tbc-s caverna vagy tüdőtályog), tumor-caverna-, nyelőcső-, trachea-perforatio következménye lehet.

Mellkasi trauma, zárt, compressiós mechanizmus vagy nyílt, áthatoló mellkasi sérülés is okozhatja.

Iatrogen eredetű is lehet centrális véna kanülálás, mellkaspunctió, oesophagoscopia, bronchoscopia, transthoracalis tübiopsia, laparoscopia, gépilélegeztetés szövődményeként.

Speciális szekunder légmellformák lehetnek a neonatalis ptx, a catamentalis ptx fertilis korú nőkön ovulatió idején és AIDS-es betegek esetében Pneumocystis carinii infectióhoz társulhat.

Pneumothorax besorolása a kialakult intrapleuralis nyomásviszonyok alapján

Egyszerű légmell, ilyenkor nincs közvetlen életveszély:

• nyílt ptx: külső-belső nyomás közel azonos, a mediastinum nincs áttolva
• zárt ptx: nyomásviszonyok kismértékben változnak.

Ventil légmell esetén közvetlen életveszély van, a mediastinum az ép oldalra áttolt, akut cardio-respiratorikus veszélyhelyzet.

Pneumothorax besorolása kiterjedése alapján

• Totalis légmell („complet ptx”) lehet egyszerű vagy ventil ptx, ami életveszélyes állapot.
• Részleges légmell („partialis ptx”) összenövések, gyulladás, recidíva esetén gyakoribbak. Lehet köpeny légmell, amely tünetszegény, csak néhány mm széles.
• Bilateralis légmellnek nincs feszülő formája, de közvetlen életveszély áll fenn leggyakrabban trauma, áramütés, magasból leesés következményeként jön létre.

Pneumothorax szövődményes formái:

Haemo-pneumothorax, ami traumás-, spontán illetve iatrogen ptx esetén is lehetséges.

Sero-pneumothorax esetén kevés fluidum mindig van, azonban inveteralt ptx esetén több liter savó is lehet a mellkasban.

A pyo-pneumothorax a genny miatt súlyos állapot, magas mortalitással jár, leggyakrabban tüdőabscessus, tumor-abscessus-, oesophagus-bronchus perforatio miatt alakul ki.

Tünetek:

A pneumothorax tünetére jellemző a hirtelen kezdet, köhögés, szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés. A ptx okozta functionalis jobb-bal shunt okozta hypoxia, illetve a mediastinum áttolás miatt súlyos keringési tünetek társulhatnak. A panaszok intenzitása fiatalok és enyhébb formák esetén fokozatosan csökkenhet, krónikus formák tünet szegénnyé válhatnak. Egyes esetekben subcutan levegő is tapintható.

Diagnosztika

• fizikálisan hallgatózás, kopogtatás, subcutan emphysema jeleinek keresése
• a vitális paraméterek mérése, SpO₂,
• cardio-respiratorikus tünetek oldalszúrás, köhögés,
• artériás vérgáz vizsgálat
• képalkotó diagnosztika a röntgen a standard diagnosztikus eszköz, de CT is lehetséges.

A légmellet a tünetek alapján az acut cardio-respiratorikus symptomákkal járó kórképektől kell elkülöníteni. Ezek leggyakrabban a myocardialis infarctus, angina pectoris, tüdőembólia, aortadissectio, intercostalis neuralgia, pericarditis.

Terápia

A beteget fontos pozícionálni magas Fowler helyzetbe, a kontrollált oxigén inhalációs terápiát mielőbb el kell kezdeni. Amennyiben az aktuális mellkas felvétel valamint a beteg panaszai alapján a sürgős beavatkozás indokolt, mellkasi draint vezetnek be, amelyet állandó szívásra helyeznek (0,05-0,1 atm) ill. 10-30 víz cm.

A pneumothorax ellátási lehetőségei

• Részleges illetve kis kiterjedésű légmell esetén observatió (fektetés, ágynyugalom) is szóba jöhet.
• Zárt és részleges légmell esetén az egyszeri tűleszívás is lehetőség. Előnye a minimalis inavazív beavatkozás, amely ismételhető.
• Első légmell esetén mellkasi szívódrain (36-72 óra) behelyezése szükséges.
• Tartós áteresztés (48 óra), expanzió hiánya, illetve recidiv PTX esetén, első választásként a VATS (Videó asszisztált thoracoscopos sebészeti beavatkozás) javasolt. A VATS ma a legkorszerűbb behatolási és műtéti módozat, amely minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására, azonban vérzés esetén nem javasolt ezt a technikát alkalmazni.
• Szekunder PTX esetén első választásként inkább drain + talcumos pleurodesis ajánlott. Csak hosszabb áteresztés (48-72 órán túl), illetve nem megfelelő tüdőexpansió esetén lehet mérlegelni a thoracotomiát, figyelemmel a beteg műtéti alkalmasságára és társbetegségeire is: egyéni mérlegelés alapján VATS vagy axillaris thoracotomia.

A mellkascsövezés leírása

A beteget lehetőleg fekvő helyzetben csövezik, a nem ptx-es oldalára fektetik stabil oldalfekvő helyzetet felvéve. A PTX jelenlétéről kopogtatással és hallgatózással, illetve az aktuális mellkas röntgen-felvétel tanulmányozásával meggyőződnek. Axillarisan érzéstelenítik a mellkasfalat és a fali pleurát, ezen a helyen diagnosztikus punctiót végeznek, hogy megállapítsák, van-e szabad levegő a mellüregben. Az érzéstelenítés helyén szikével 1 cm-es sebet ejtenek a bőrön, majd trokár segítségével a kiválasztott átmérőjű, oldalnyílásokkal ellátott, kellő hosszúságú mellkasi draint a mellüregbe vezetik. A draint rögzítik, aktív szívásra helyezik a beteget. Esetenként a medioclavicularis vonalból, a 2-3. bordaközből a lateralis rekesz-sinus irányába is vezethetnek hasonlóképpen szívódraint. Ezután figyelni kell az áteresztést, mellkas röntgen kontrollokat végeznek. Expansió esetén a draint a 2-4. postoperatív napon távolítják el. Amennyiben a kontroll mellkas röntgen során relapsus nincs, a beteg otthonába távozhat.

Műtéti beavatkozás

Amennyiben nincs expansió, műtét jön szóba. Ha a betegnél thrombemboliás rizikófaktorok is jelen vannak (pl. fogamzásgátló szer szedése, obesitas, dohányzás, tartósabb fekvés, varicositas), akkor a narkózisban végzett műtét előtt 2 órával célszerű alacsony molekulasúlyú heparin készítményt is adni a betegnek. Rutinszerűen antibiotikum védelem nem szükséges, de adása mérlegelendő lázas állapot, súlyos alapbetegség, társbetegség esetén. Intratrachealis narkózis, VATS esetén dupla lumenű (pl. Carlens) tubussal, amely szelektív (jobb és/ bal) oldali lélegeztetést tesz lehetővé. Műtét során altatásban, a beteg oldali atelectasiában az áteresztő tüdőrészt elvarrják vagy lekötik esetleg resecalják. Szükség esetén (mechanikus, elektromos, ultrahangos, lazeres) pleurodesist illetve pleura abrasiót végeznek a pleuralemezek összetapadásának elérése érdekében. A műtéti beavatkozás végén a beteget extubálják. Két mellkasi szívódraint visszahagyva a postoperatív megfigyelő osztályra szállítják a beteget.

A postoperatív kezelés főbb feladatai

• szívókezelés 4-72 óráig állandó 0,05-0,1 atm negatív nyomás
• antibiotikum és thrombosis profilaxis
• korai fizioterápia, ágyon belüli mobilizáció
• expectoránsok, bronchodilatátorok adagolása
• naponkénti (minimum) 1x-i mellkas rtg kontroll

Korai – minor szövődmények – fordulnak elő, súlyos szövődmények nem gyakoriak, ezek lehetnek az utóvérzés, nem kielégítő tüdőexpansió, légzési elégtelenség, secunder pneumonia, szívritmuszavar, pyo-pneumothora, thrombemboliás szövődmények.

Az utókezelést célszerű a pulmonológia hálózat igénybevételével végezni. A sebészi gyógyulást követő közvetlen szakban a megfigyelés célszerűen a területileg illetékes tüdőgyógyintézetekben, szanatóriumokban történhet, ahol megfelelő obszervációra és röntgen kontrollra, valamint légzés rehabilitációra is mód van. Ezen felül szükséges a beteg időszakos tüdőgyógyászati ellenőrzése (előbb 3, majd 6 havonta), hogy az esetlegesen jelentkező recidivákat, ellenoldali ptx-et kiszűrjék. A betegek kisebb hányadában (COPD) szükség lehet hosszabb távú vagy ismételt speciális légzés-rehabilitációs intézeti terápiára (szanatórium, barlangterápia).

Dr. Pápai Tibor

Kiemelt kép: Medical News Today