A homeosztázis a belső környezet relatív állandóságát jelenti, ami számos összetevőből áll.

• izovolémia (vízterek térfogatának állandósága)
• izoionia (sejtek ionösszetételének állandósága
• izozmózis (folyadékterek ozmotikus koncentrációjának állandósága)
• izohydria (sav-bázis egyensúly állandósága)
• izotermia (testhőmérséklet állandósága)

Izovolémia a vízterek állandósága. Testtömegünk kb. 50-60%-a víz, mely két folyadéktérben helyezkedik el. Nagysága az életkorral és a tápláltsági állapottal változik. Ha a szervezet víztartalma csökken dehidrációról, ha fokozódik hiperhidrációról beszélünk.

Egészséges felnőtt víztartalma kb. a testsúly 50-60%-a.

• Intracelluláris folyadék – ICF 40%

Az intracelluláris tér a sejtek belső környezetét a sejtmag és a cytoplazma folyékony állománya képezi. A sejten belüli, intracelluláris tér többfázisú diszperz rendszer. Az első fázist a víz és a benne oldott ionok és kis molekulájú szerves anyagok képezik (cukrok, aminosavak, egyéb metabolitok). A második fázist a kolloidális méretű makro molekulák alkotják (fehérjék, nukleinsavak, homoglikánok). A cytoplazma harmadik fázisát a zsírok és a glikogén képezi durva diszperz rendszer formájában. A sejt belsejében folyó anyagcsere folyamatok eredményeként az intracelluláris tér pH-ja gyengén savas (6,8 körüli). A sejten belüli térben főleg a K+ és H+ ionok, valamint a foszfát és fehérje molekulák vannak túlsúlyban a sejten kívüli térhez képest.

• Extracelluláris folyadék – ECF: 20%
• Intravasalis folyadék – IVF 5%
• Intersticialis folyadék – ISF 15%.

Az extracelluláris tér a magasabb szinten szerveződött sejtek a külvilággal – a tüdő alveolusai, a bőr hámsejtjei és a nyálkahártyák kivételével – csak a sejtek közötti térben lévő folyadéktereken keresztül érintkeznek. Ezeket a folyadéktereket, mint amilyen a szövetközti folyadék, a vérplazma, a nyirok, a csarnokvíz vagy a liquor, összefoglalóan sejten kívüli, extracelluláris tereknek nevezzük. Legfőbb funkciója, hogy biztosítja a sejtek működési feltételeit, odaszállítja a szükséges tápanyagokat, szabályozó vegyületeket és elszállítja a bomlástermékeket. Ehhez szükséges a keringési rendszer által biztosított folyadékáramlás és az összetétel viszonylagos állandósága.

Az intra-és az extracelluláris tér közötti válaszfal a sejthártya, mely csak vizet enged át szabadon, az intravazális, és az interstriciális tér között a kapilláris endothel helyezkedik el, mely a vizet és az elektrolitokat szabadon átengedi, a fehérjét azonban nem.

Normális körülmények között a folyadékfelvétel, és a folyadékveszteség közel egyenlő. A folyadékfelvétel forrásai az ételekben, italokban lévő víz, és az anyagcsere folyamatok során a szervezetben képződő víz. Folyadékvesztés történhet a bőrön át, a tüdőn keresztül, a széklettel, és a vizelettel. Napi folyadék egyenleg: az egészséges szervezet a folyadékfelvétel és leadás nagy változásait képes kompenzálni. Fiziológiás feltételek között egy normál súlyú felnőtt vízforgalma 1500-3000 ml között van, az alábbi összetételben.

Példa egy felnőtt ember napi folyadékegyenlegére

Napi folyadékszükséglet kiszámítása:

1. 100 ml/ttkg az első 10 kg-ra
2. 50 ml/ttkg a második 10 kg-ra
3. 20 ml/ttkg a testsúly maradékára

Izozmózis az ozmotikus koncentráció állandósága 290-300 mosmol/l. Ha egy szemipermeabilis hártya két oldalán különböző koncentrációjú oldat van, akkor a koncentrációkülönbség az oldószer diffúziójával csökkenhet, vagyis megindul az oldószer áramlása a hígabb oldat felől a töményebb felé, mindaddig, míg a koncentrációk ki nem egyenlítődnek. Ez a jelenség az ozmózis. Az oldószeráramlását megakadályozhatjuk, ha a tömény oldatra nyomást gyakorolunk. Azt a nyomást, mely megakadályozza az oldószer áramlását, ozmózisnyomásnak nevezzük. Azokat az oldatokat, melyek ozmotikus aktivitása a széruméval azonosak izotóniás oldatnak, az annál alacsonyabbakat hipotóniás, a magasabb ozmotikus aktivitásúakat hipertóniás oldatnak nevezzük. Az ozmotikus aktivitás az oldatok ozmotikus tulajdonságainak összehasonlítására szolgáló fizikai mennyiség.

Izoionia az ionegyensúly a sejtek és az extracelluláris tér között.

Az extracelluláris tér fő kationja a nátrium (Na). Az ozmolaritás 90%-át a nátrium, és a hozzá kapcsolódó anionok adják, ezért a Na koncentráció emelkedése hiperozmózist, csökkenése hipozmózist eredményez.  Az interstriciális folyadék összetétele a plazmáéval közel azonos, de sokkal kevesebb fehérjét tartalmaz.

Transzcelluláris folyadék (mirigyváladékok, liquor, csarnokvíz): mennyisége egészséges egyénnél elhanyagolható. E folyadéktér jelentősége kóros körülmények között nő meg, ha a visszaszívódás elmarad (hányás, hasmenés, sipolyok, drének), és így hatalmas folyadékveszteség történhet (napi 8 l emésztőnedv). Az intracelluláris folyadék fő összetevője a kálium.

A folyadék- és elektrolit forgalom szabályozása

Az izozmózis és az izovolémia két egymással kapcsolatban lévő szabályozó rendszer, a volumenreguláció, és az ozmoreguláció eredménye. Az ozmoreguláció a vízterek ozmotikus koncentrációját, a volumenreguláció a térfogatát szabályozza. A szabályozás végrehajtó szerve a vese.

Ozmoreguláció: az állandóság biztosítása az oldószer, a víz mennyiségének változtatásával történik, változatlan oldott anyag készlet mellett. Ozmoreguláció során jelentős térfogatváltozások keletkeznek, melyeket később a volumenreguláció egyenlít ki.

A vízleadás szabályozása úgy valósul meg, hogy a vese a szükségleteknek megfelelő mennyiségű vizet választ ki. Ezen kívül mindig létrejön a tüdőn és a bőrön át, párolgással történő vízleadás is (perspiratio inszenzibilis), melynek mennyisége ~ 900 ml.

A vese vízleadásának fő irányítója az ADH, termelődésének ingere a hiperozmózis, hypernatraemia. Hiperozmózis esetén fokozódik az ADH elválasztása, fokozódik a vízvisszaszívás a vesében, kevés koncentrált vizelet ürül. Hipozmózis esetén az ADH szekréciója megszűnik, sok vizelet választódik ki.

A vízfelvétel szabályozása: a szomjúságérzés befolyásolja, melynek központja szintén a hypothalamusban van. Szomjúságérzést vált ki a hiperozmózis, hypovolaemia, és a száj szárazsága.

Az ozmolaritás zavara először mindig az EC térben jön létre, mert ezek érintkeznek közvetlenül a külvilággal. Az ozmoreguláció gyors folyamat.

Volumenreguláció: a szabályozást vérkeringési és hormonális tényezők biztosítják, cél a normális vértérfogat fenntartása. Hypervolaemia esetén a vérnyomás, és a perctérfogat nő, valamint a pitvarokban lévő baroreceptorok útján kiváltott reflex fokozza a glomerulusfiltrációt, a diurézis nő. Az EC tér térfogata a Na koncentrációtól függ, annál több izotóniás sóoldat helyezkedik el az EC térben, minél több nátriumot tartalmaz a szervezet.

A Na felvételt az ízérzés szabályozza, ami nem pontos. Leadását az aldoszteron irányítja, mely termelődésének ingere a hypovolaemia (renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer). Az aldoszteron a vese disztális tubulusaiban fokozza a nátrium visszaszívását, a vizelet mennyisége csökken. A volumenreguláció lassúbb folyamat, normálisan az ozmoregulációval egy irányba hatnak.

A vízforgalom zavarai: ha a szervezet vizet tart vissza, a testnedvek ozmotikus nyomása csökken, és fordítva. A vízforgalom szabályozó mechanizmusok beindulnak. Egyszeri nagyobb vízfelvétel hypozmotikus hypervolaemiát hoz létre, ami normál körülmények között 4-5 óra után visszaáll az eredeti állapotra. Rövid ideig tartó szomjazás hatására hyperozmotizmus és hypovolaemia jön létre, a vese vizet tart vissza. Tartós szomjazásnál a vese még maximális vízvisszatartással sem tudja a szervezet víztartalmát fenntartani.  Ezt 8-10 napig lehet élve kibírni. A vízforgalom elsődleges zavarai a vízfelvétel tartós korlátozottsága, a szabályozó mechanizmusok vagy a veseműködés zavarainál jöhetnek létre, másodlagos zavarai az elektrolit sav-bázis forgalom zavaraihoz társulnak.

A folyadékfelvétel akadályozottságának okai: vízhiány, folyadékfelvételt és felszívódást akadályozó betegségek, szomjúságérzés jelzésének képtelensége (pl: csecsemő), és szomjúságérzés csökkenése. A vízkiválasztás zavarai lehetnek vízretenció (ADH szekréció vízfelvételt követő csökkenése elmarad) és vízvesztés (ADH hiányában nagy mennyiségű vizeletet ürít a vese).

Folyadéktartalom alapján megkülönböztetünk dehidrációs és hyperhidrációs zavarokat.

 Dehidrációs állapotok: Folyadékvesztés> folyadék felvétel

Általános tünetek: szomjúság, gyengeségérzés, csökkent bőrturgor, száraz nyálkahártya, üres juguláris vénák, oligo-anuria, Htk-hőmérséklet emelkedés, tachycardia, hipotónia, alacsony CVP. Súlyos zavarnál: nyugtalanság, zavartság, görcsök, kóma.

1. Izotóniás dehidráció: csökkent testfolyadék normális szérumozmolaritás mellett, EC folyadék teret érinti. Oka lehet erős hasmenés, hányás, izzadás, vér és plazmavesztés, ascites, pleura izzadmány, ileus, peritonitis, pancreatitis. Tünetek a fentieken túl a laboratóriumi eredményekben: csökken a Na a vizeletben, vizelet koncentráció emelkedett, Htk emelkedett, szérum ozmolaritás normális. Terápia: isotóniás elektrolit oldatok bevitele, dózis a keringési viszonyoknak, vizelet koncentráció és mennyiségnek megfelelően. Fontos: enyhe zavar esetén 12 órán belül, közepesen súlyos zavar esetén 24 órán belül, súlyos 24 – 48 órán belül pótolni.

2. Hipertóniás dehidráció: csökkent testfolyadék emelkedett szérum ozmolaritás mellett, IC és EC folyadék tereket is érinti. Oka lehet veseelégtelenség, tartós ozmotikus diuresis, ADH hiány, tartós szomjazás, masszív gastrointestinalis folyadékvesztés, masszív renális folyadékvesztés, perzisztáló magas láz, hőguta. Tünetek: fentieken túl metabolikus acidosis és hypokalaemia, Na a plazmában és a vizeletben emelkedett. Szérum ozmolaritás emelkedett. Sürgető állapot, mert keringési elégtelenség és cerebrális funkció zavarral kell számolni. Terápia: folyadék hiány óvatos korrekciója elektrolit tartalmú oldatokkal. Teljes korrekció 48-72 órán belül.

3. Hipotóniás dehidráció: az összes testfolyadék és a szérum ozmolaritás csökkent EC csökken IC nő. Oka fokozott ADH EC folyadék hiánnyal. Elektrolit szegény folyadék felvétel, kacs diuretikum kritikátlan alkalmazása, mineralokortikoid hiány, sóvesztő vese, morbus Addison, súlyos diarrhoea vagy hányás szabadvíz egyidejű bevitelénél, kóma diabetikum. Tünetek: fentieken túl, nincs szomjúságérzés, labor: vizelet koncentráció emelkedett, szérum ozmolaritás csökkent. Leggyakoribb ok elektrolit szegény folyadék inadekvát bevitele. Terápia: isotóniás vagy teljes elektrolit oldatok bevitele.

A testnedvek csökkenése komoly hatásokkal lehet az emberi szervezetre, 5%-os csökkenés nagyfokú szomjúságot, 8%-os csökkenés súlyos klinikai tüneteket okoz, míg adekvát kezelés hiányában a 10%-os volumenhiány már halálhoz vezet, ugyanis hypovolaemias sokk alakul ki, ami pedig többszervi elégtelenségbe torkollhat

Hyperhidráció:

Folyadékfelvétel > folyadékvesztés.

Általános tünetek: oedema, fokozott bőrturgor, vénás pangás, tüdőpangás jelei.

1. Izotóniás hyperhidráció: testfolyadék nő normális ozmolaritás mellett, EC folyadékteret érinti. Oka a folyadék kiválasztás zavarai (veseelégtelenség), intravasális és intersticiális folyadékvolumen komplex regulációs zavara (szívelégtelenség), csökkent kolloid ozmotikus nyomás, isotóniás elektrolitoldatok túlzott bevitele. Tünetek: általános tüneteken túl ascites, albuminuria. A vizelet mennyiség és koncentráció a kiváltó ok szerint változik, Na a plazmában normális, szérum ozmolaritás normális, Htk csökkent, összfehérje csökkent. Terápia: alapbetegség kezelése, csökkent folyadék és Na bevitel, esetleg albumin substitució, diuretikum.

2. Hipertóniás hyperhidráció: testfolyadék nő, szérum-ozmolaritás emelkedett. EC folyadéktér nő IC csökken. Oka a nagy mennyiségű hypertóniás folyadék infúziója, veseelégtelenség. Tünetek: általános tünetek, fokozott szomjúság, hőmérséklet emelkedés, nyugtalanság – kómáig fokozódik. Kórisme: vizelet mennyiség csökken, vizelet koncentráció emelkedett, htk csökken, szérum ozmolaritás emelkedett. Terápia: az emelkedett Na tartalom csökkentése egyidejű forszírozott diuresissel, adott esetben dialízis, infúziós terápia elektrolit szegény oldatokkal.

3. Hipotóniás hyperhidáció (vízmérgezés): EC és IC terek is érintettek. Testfolyadék nő, szérum ozmolaritás csökkent. Okai lehetnek: vízbefúlás, hígulásos hyponatrémiás dekompenzált szívelégtelenségnél, szabadvíz fokozott bevitele, elárasztás elektrolitmentes öblítő folyadékkal, különösen transurethrális prostatectomiánál. Tünetek: általános + gyengeség, tudatzavar, bradycardia, hányás. Diagnózis: vizelet mennyiség emelkedett, vizelet konc csök, Na konc a vizeletben emelkedett, plazmában csökkent. Terápia: szabadvíz elvonás furosemiddel, teljes elektrolit oldatok infúziója lassan.

A nátriumforgalom zavarai a szervezet Na-tartalmának változása a víztartalom azonos irányú változása követi.  Na-felvétel fokozódását szabad vízfelvétel követi, a testnedvek koncentrációja normális lesz, de a vértérfogat megnő. A tartósan fokozott Na- bevitel tartós hipervolaemiával, valamint nagyobb Na ürítéssel jár. A Na forgalom elsődleges és következményes zavarai a szabályozó mechanizmusok vagy a vese károsodásai miatt jelentkeznek. A szervezet a vesén kívül verejtékkel és az emésztőnedvekkel veszíthet Na-ot és vizet, a K+ és a sav-bázis forgalom társuló zavaraival.

Elsődleges zavarok: Na retenció, ha a veseműködés  elégtelenségénél a kiválasztás csökken, keringési rendellenességnél szöveti hypoxia következtében Na vesztés lép fel (izzadás, krónikus veseelégtelenség, vízhajtók hatására).

• Hypernatraemia: Oka: központi idegrendszeri történések, alkalizáló terápia, primer hyperaldosteronizmus, iatrogén ártalom. Terápia: vízpótlás, vagy Na ürítés fokozása salureticumokkal. Súlyos esetben peritonealis dialízis.
• Hyponatraemia: polyuria, pseudohyponatrémia, elosztási hyponatraemia.

Káliumforgalom zavarai: elsődleges zavaraihoz társulnak a Na és a víz, esetleg a sav-bázis forgalom zavarai. Másodlagos zavarai a Na forgalom zavaraihoz kapcsolódnak. A szervezet az emésztőnedvekkel veszíthet sok káliumot.

• Hyperkalaemia: oka: túlzott kálium bevitel, iatrogén, elégtelen ürítés, kóros transzmineralizációs folyamatok, veseelégtelenség – oligoanuria, fokozott szövet szétesés, mellékvesekéreg-elégtelenség. Tünetek: keringési zavarok, bradycardia, arrhytmia, vérnyomáscsökkenés, kollapszus hajlam, tudatzavar, szívmegállás diasztoléban, EKG elváltozások. Terápia: elsődlegesen az alapbetegség kezelése, K bevitel megszüntetése, dialízis, glukóz és inzulin együttes adása a K-ot az IC térbe kényszeríti, ioncserélő gyanta, hypertóniás NaCl oldat, CaCl.
• Hypokalaemia: oka: elégtelen kálium bevitel, fokozott veszteség, gastrointestinalis betegség, renális veszteség, hormonális okok, kóros transzmineralizációs folyamatok. Tünetek: izomgyengeség, hypoxia, hyperkapnia, gyomoratónia, obstipáció, apátia, súlyosabb esetben EKG jelek változása, tachycardia, extrasystolia, a szív szisztoléban megáll. Terápia: Kálium per os vagy infúzióban maximum 2 gr. óránként – EKG monitorozással.

A beteg folyadék- és elektrolit szükségletével kapcsolatos ápolási feladatok

• Folyadékfelvétel forszírozása, vagy megszorítása az állapot és betegség alapján
• Bevitt és ürített folyadék mennyiségének mérése és regisztrálása
• Testtömeg mérése, test körfogat mérése
• Elektrolit zavarok esetén EKG készítése, monitorozás

• Utasítás szerint vérvétel laboratóriumi vizsgálatokra
• Vizelet mintavétel
• Perifériális véna biztosítása
• Orvos által elrendelt infúzió kivitelezése
• Orvos által elrendelt diureticum megadása szükség esetén
• Ápolási szükségletek biztosítása

 Dr. Pápai Tibor