A gyermekkorban trauma elszenvedése után leggyakrabban fejsérülés miatt viszik orvoshoz a szülők a gyermeket. A fejsérülés okai elsőként az esések, közúti balesetek, magasból esések, valamint a két év alatti gyermekek esetében az ún. „megrázott gyermek szindróma”.

A fejsérülések 90 % alacsony kockázatú könnyű sérült, de a polytraumatizált gyermekek (80%) a fejsérülésük miatt halhatnak meg.

Napjainkban a legelterjedtebben használt a fejsérülések beosztására a Glasgow Coma Skála

Gyermek Glasgow Coma Skála

• Könnyű fejsérülés GCS 14-15
• Közepes koponya sérülés GCS 9-13
• Súlyos koponya, agysérülés GCS<9

A fejsérült gyermek megítélésére elsődlegesen a fizikális vizsgálatot, melynek alapja a gyermek tudati szintjének megítélése, és a képalkotó vizsgálatokat használjuk.

Leggyakoribb fejsérülések:

Agyrázkódás (Commotio cerebri)

Az agyrázkódás a fejet ért direkt ütés vagy indirekt lökéshullám kapcsán létrejövő múló funkciózavar, melynek jellemző tünetei:

• rövid tudatzavar (eszméletvesztés vagy zavartság)
• vegetatív tünetek : fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, sápadtság,
• a baleset körüli percekre vonatkozó emlékezetkiesés

Agyzúzódás (Contusio cerebri)

Trauma által okozott strukturális károsodás az agyállományban, idegrendszeri góctünetekkel. Általában tudatzavar, kóros reflexek, bénulások, epilepsziás rohamok is kísérhetik, de ritkán tünetmentes is lehet.

Koponyatörések

Fejet ért külső behatás hatására létrejövő koponyacsont folytonosságának a megszakadása.

	Törés helye	Tünetek
	Elülső scala	vérzés és liquor csorgás a orrból, pápaszem hematoma
	Középső scala	vérzés és liquor csorgás a fülből, hematoma a fül körüli területeken
	Hátsó scala	hátsó garatfalon vérzés, liquor csorgás, hematoma a tarkótájékon

Impressziós koponyatörés

Amennyiben nyílt koponyatörés mellett az impresszió csontszélességnél nagyobb, és neurológiai tüneteket okoz, az imprimált csontdarabot el kell távolítani.

Traumás koponyaűri vérzések

Gyermekeknél a koponyaűri vérzések tudatzavarral és intracraniális nyomás fokozódás tüneteivel jelentkezhetnek. Nagy kiterjedésű, neurológiai tüneteket okozó vérzés eltávolítása műtéti úton történik, a társuló agyoedemát ICP- méréssel és gyógyszeresen kell kezelni.

Arckoponya sérülések

Arckoponya sérülések esetében beszélhetünk lágyrészsérülésekről, és az arckoponyát alkotó csontok töréseiről.  Az arckoponya sérülései sokszor társulnak koponya és agysérüléssel. A cranio- maxillo faciális sérülések esetében, valamint ha egyéb arc sérülés miatt a légút veszélyeztetett, intenzív ellátásra, ápolásra van szükség.

Fejsérült gyermek ellátása

Az elsődleges vizsgálat során egyfajta kockázat elemzést kell végezni, és ettől függően dönteni a képalkotó vizsgálatokról, illetve a kórházi felvételről.

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a gyermekek minél kisebbek annál érzékenyebbek az ionizáló sugárzás káros hatásaival szemben, így a CT vizsgálatot csak indikált esetben kell elvégezni.

A kockázat elemzés szempontjai:

1. Tiszta helyzet
2. Baleseti mechanizmus energiája
3. Eszméletvesztés ideje, tudat GCS, tudat változása a sérülés óta (min 2 óra)
4. Koponyatörésre utaló klinikai jelek
5. Friss neurológia tünet (görcsölés, agyideg, végtag bénulás)
6. Vegetatív panaszok: hányás, hányinger, fejfájás, szédülés, látászavar, megváltozott pszichomotoros aktivitás

+1  A gyermek < 3 éves: nehezebben vizsgálható, alacsony erőhatásra is törhet a vékony koponyacsont, gyakoribb a bántalmazás, a szülő véleménye meghatározó.

A gyermekkori fejsérülések esetében a gyermek megfigyelése mindenképpen szükséges!

Alacsony kockázatú fejsérülés esetén otthonában megfigyelhető gyermek:

• Tiszta helyzet
• Alacsony a baleset energiája
• Eszméletvesztése nem volt ( maximum pillanatnyi.)
  • GCS 15 2 órával a sérülés után
• Koponyatörésre utaló klinikai jele nincsen
  • Ha nincs fejsebe, duzanata rtg. elhagyható
• Friss neurológiai tünete nincsen
• Ismételt hányás nincsen
• Fejfájás, szédülés, látászavar nincsen,
  • korának helyzetnek megfelelő pszicho-motoros aktivitás

Közepes kockázatú fejsérülés esetén kórházban megfigyelhető gyermek:

• Nincs tiszta helyzet
• Nagy a baleset energiája
• Eszméletvesztése volt >=1perc
  • GCS 13-15 2 órával a sérülés után
• Koponyatörésre utaló klinikai jele van
  • akut képalkotás szükséges, ha azonnali eredmény szükséges CT, ha lehet MR
• Friss neurológiai tünete van, görcsölés (nem ismert epilepszia)
• Ismételt hányás van
• Fejfájás, szédülés, látászavar van
  • korának helyzetnek megfelelő pszicho-motoros aktivitása csökkent

A könnyű fejsérült gyermek ápolása

Megfigyelés:

• A sérülés után első 2 órában folyamatosan vagy 30 percenként
• A sérülés után 2-6 órában óránként
• 6 óra után a tünetek megszűnéséig 2 óránként

Megfigyelési szempontok:

• Tudat GCS
• Pupilla
• Végtagmozgás
• Hányás, hányinger
• Szédülés, látászavar
• Fejfájás
• Pulzus, vérnyomás, O2 saturatio
• Pszichomotoros aktivtás
• Szülő véleménye a gyermek aktivitásáról

Ápolás:

• A gyermeknek biztosítsunk ágynyugalmat 30 fokban megemelt fejvéggel, nyugodt környezetben, a negatív ingerek kizárásával.
• Állandó megfigyelés mellett, ha a gyermek állapotának romlását észleljük, orvos értesítése azonnal kötelező!
• Aluszékony gyermek esetében az első 2 órában fél óránként mérjük fel a tudatállapot, figyeljük meg az ébreszthetőségét.
• Nagy mennyiségű hányás esetén orvos által előírt infúziós terápiára lehet szükség.
• A bevitt- ürített folyadékot monitorizálni kell, mindemellett fokozottan meg kell figyelni a dehidratatio tüneteit.
• Fejsérült csecsemőnél a kutacs feszülése vagy besüllyedése jól jelzi, az agyi nyomásfokozódás illetve a dehidráltság állapotát.
• Az erős fejfájás miatt a fájdalmat folyamatosan fel kell mérni, fájdalomcsillapítás az orvos által előírt gyógyszerrel és adagban történik.

Arckoponya sérült gyermek ápolása

• Cranio- maxillo – faciális sérülések esetén nagyfokú fájdalom, duzzanat, szem- és szájnyitási képtelenség, liquorcsorgás, vérzés jelentkezhet, ezért az az alapszükségletek kielégítése okozza a legnagyobb problémát.
• Amennyiben a gyermek sérülései megengedik, megemelt fejvéggel kell fektetni.
• Fájdalomcsillapítás orvosi utasítás szerint történik.
• A könnyű fejsérült megfigyelési szempontjain túl a liqurcsorgás, a szemmozgási képesség és a duzzanat megfigyelése is szükséges.
• Arcsérülés esetén orrfúvási/ orrszívási tilalom lehet szükséges, ilyenkor a gyermek orrát csak törölgessük.
• A nagyfokú duzzanat csökkentésére használjunk puha formálható jeget.
• A szemet érintő duzzanatok esetében szemápolás szükséges.
• A sérüléstől függően szondatáplálást kezdhetünk, illetve folyékony pépes étellel táplálhatjuk a gyermeket.
• Szájüregi sebek esetében minden táplálás után szájöblögetést kell végezni Clorhexameddel, kisebb gyermekeknél, akik nem tudnak még öblögetni, kamillateát kell használni.

Koponyatörött, agysérült beteg ápolása:

Koponyatörött és agysérült beteg ápolásában a könnyű fejsérült megfigyelési és ápolási szempontjait kell alapul venni. A bevitt- ürített folyadék mennyiségét itt még nagyobb pontossággal kell megfigyelni és csakis az orvos által előírt folyadék mennyiséget biztosítsuk!

Impressziós koponyatörés esetében a fragmentum eltávolítására is sor kerülhet, ezért a sérült területet fokozottan védeni kell, ennek megfelelően legyünk körültekintőek az ápolási tevékenységek során.

Az agy zúzódása esetén az elsődleges szempont a vitális funkciók normál értékeken tartása és az agyoedema kezelése.

Elsődlegesen a gyermek fejét 30°-kal megemeljük, folyamatosan ellenőrizzük a tudatállapotát és a pupilla reakciókat és óránként rögzítjük az észlelőlapon. Lélegeztetésre és ICP monitorozására is szükség lehet az agy sérülésétől függően.

A koponyasérült beteg vitális paraméterei mellett monitorizáljuk még:

• ICP (Intracraniális nyomás) monitorozása minden olyan kórállapot esetében indokolt lehet, amely az ICP emelkedésével jár, és a monitorozás a jobb kimenetelt elősegítheti. Az ICP nyomás növekedést minden esetben el kell kerülni, csökkenteni kell. A beteg fejét a fej 30°-kal meg kell emelni, neutrális fejhelyzet, szedálás, normotermia biztosítása, szükség esetén liquor lebocsátása szükséges.

Az intracraniális nyomás változik a különböző ápolási tevékenységek közben. Az ICP emelkedik például: a köhögés, a fájdalom, az izomtónus fokozódás, a testhelyzet változtatás, a tracheatubus leszívása. Ezért fontos körültekintően végezni ezeket a beavatkozásokat, hogy a beteget minél kevesebb inger érje. Értékét minden esetben 20 Hgmm alatt kell tartani.

• CBF (Cerebral Blood Flow) agyi vérátáramlás, amelynél 40ml/perc/100g agy érték megfelelő. Értékét befolyásolja az intracraniális nyomás, az artériás középnyomás, agyi perfúziós nyomás, PaO₂, PCO₂. A CBF állandó, ha a perfúziós nyomás 50-150 Hgmm között van.
• CPP (Cerebral Perfusin pressure) agyi perfúziós nyomás, amely az agyi erekben a vérkeringés fenntartásáért felelős. Ennek értéke megegyezik az artériás középnyomás és a vénás nyomás különbségével. Értékét 50-60 Hgmm felett kell tartani.

Amennyiben az agyi nyomás nem csökkenthető CPP <60 Hgmm, az ICP tartósan 20 Hgmm felett van, egy vagy kétoldali decompressiv craniectomiát kell végeznek.

A postoperatív szakban a monitorozást és az oedema csökkentő terápiát tovább folytatjuk, kiegészítve görcsroham ellenes profilaxissal, másrészt fontos védeni a koponya „csonthiányos területét” a külső behatásoktól és a fertőzésektől, ezért megfelelő mozgatás, és fektetés szükséges.

Súlyos traumás agysérülés után kialakulhatnak secunder károsodások melyet elősegíthet a hypoxia, hypoperfúzió, hypotonia, hiper- és hipoglikémia, hiponatrémia, görcstevékenység, láz, ICP emelkedés. Mindezért fontos a megfelelő oxigenizáció, vércukor kontroll szükséges, amelyet normális/ enyhén emelkedett tartományban kell tartani.  A beteg testhőmérsékletét 38 °C alatt kell tartani. Görcsroham elleni profilaxis adása szükséges. Fontos az ICP emelkedésének elkerülése az ápolói beavatkozások során.

Páll Nikoletta

Felhasznált irodalom

Az MGYT és MTT közös Gyermek-traumatológiai Szekció szakmai ajánlása: A gyermekkori alacsony kockázatú fejsérülések sürgősségi akut vizsgálatára, kezelésére.

Ujhelyi Enikő:  A gyermekintenzív ellátás elmélete és gyakorlata Medicina Kiadó, Budapest, 2014.

Biczó, Annamária; Kovács-Császár, Melinda (szerk.) Gyermekintenzív szakápolástan

Budapest, Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ (ENKK), (2016)