Az akut hasi katasztrófa külső erőhatás nyomán vagy sérüléses előzmény nélkül, hevenyen kezdődő, rendszerint gyorsan progrediáló, az esetek nagy részében műtétet igénylő tünetegyüttest takar, legalább potenciálisan életveszélyes betegséggel a háttérben. Az akut hasi fájdalom korai felismerése és kezelése szempontjából kiemelt jelentőséggel bír az ápoló, aki a fekvőbeteg ellátó intézményekben sokszor elsőként értesül a beteg ilyen irányú panaszairól. Ilyen esetben a hatékony és szakszerű ápolói kompetenciájú betegvizsgálat, és ellátás nagyban hozzájárul a különböző betegségek korai, szövődményektől mentes gyógyulásához!

Vezető tünetek lehetnek:

• fájdalom (zsigeri eredettel) – igen erős
• peritonealis tünetek: parietalis fájdalom, hányás, csuklás, izomvédekezés
• defense musculaire a hasfal izomzat reflektorikus megfeszülése, akkor jön létre és ott, ahol a hasban gyulladásos (peritonitis) folyamat van
• csuklás (singultus) a rekesz akaratunktól független hirtelen összehúzódása a peritonealis érintettség fontos jele!
• a bélműködés zavara
• puffadás (meteorizmus) a belek gáztartalmának felszaporodása, amelynek okai lehetnek, hogy több gáz jut a bél lumenbe, a gázok a bélfalon keresztül kevésbé szívódnak fel, vagy a bélgázok távozása akadályozott
• gyorsan romló általános állapot
• vérzés esetén arra jellemző klinikai tünetegyüttes
• gyomorégés – pyrosis
• nyelési nehézség – dysphagia

A tünetegyüttes hátterében tehát változatos betegségek állhatnak, ezeket azonban a helyszíni ellátó rendszerint sem diagnosztizálni, sem specifikusan ellátni nem tudja. Egy részük műtéti, a maradék nagy része intenzív ellátást igényel.             

Az akut has leggyakoribb okainak szervrendszerek szerinti csoportosítása:

• Gyomor-béltraktus elváltozásai (appendicitis, vékonybélileus, vastagbélileus, sérvkizáródás, fekélyperforáció, bélperforáció, Meckel-diverticulum szövődménye, vastagbél diverticulitise, gyulladásos bélbetegségek, gastroenteritis, lymphadenitis mesenteralis)

• Egyéb hasi szervek elváltozásai (akut cholecystitis és cholangitis, epegörcs, spontán lépruptura, lépinfarctus, akut hepatitis, májtályog rupturája, akut pancreatitis)
• Urológiai megbetegedések (vese- és uretergörcs, akut pyelonephritis, akut cystitis, veseinfarctus)

• Nőgyógyászati megbetegedések (extrauterin terhesség, ovariumcysta repedése, megcsavarodása, adnexitis acuta, dysmenorrhoea, endometriosis)

• Érbetegségek (mesenterialis thrombosis vagy infarctus, ischaemisás colitis, aorta vagy nagyobb artéria aneurysma repedése)

• Peritoneum elváltozásai (primer peritonitis, peritonitis tuberculosa, intraabdominalis tályog)

• Retroperitoneum elváltozásai (bevérzés)

A fájdalom lokalizációja és a lehetséges kórképek

Jobb felső quadrans  szívizom ischaemia  pericarditis  hasi aorta aneurysma fekélybetegség perforatio pancreatitis/ tumor appendicitis májruptura akut cholecystitis epekövesség GORB nephrolithiasis pleura eredet empyemia subdiaphragmaticus tályog Herpes zoster vázizomzat eredet	Epigastrium        oesophagus perforatio         szívizom ischaemia        pericarditis        akut pancreatitis/tumor        GORB        epe colica         akut cholecystitis        choledocholithiasis         fekélybetegség         vázizomzat eredetű         dyspepsia	Bal felső quadrans szívizom ischaemia  pericarditis, aorta aneurysma/dissectio  lép ruptura/infarctus pancreatitis / tumor GORB  fekélybetegség/perforatio  nephrolithiasis splenomegalia  pleura eredet   Herpes zoster   csontváz izomzat eredet
Jobb alsó quadrans          méhenkívüli terhesség          appendicitis        aorta aneurysma        epekövesség        vesekő        adnexitis         Chron betegség          diverticulitis          Meckel diverticulum         cystitis         Herpes zoster          discus hernia		Bal alsó quadrans         méhenkívüli terhesség         aorta aneurysma         perforált tumor         vesekő      adnexitis        Chron betegség        Colitis ulcerosa         diverticulitis         cystitis         Herpes zoster          discus hernia

fájdalom – izomvédekezés – nyomásérzékenység jellegei

• kólikaszerű (epe / vesekólika, mech.ileus)
• erősödő (gyulladásoknál)
• hirtelen késszúrásszerű (perforációknál)
• diffúz, tompa, nehezen behatárolható (bélischaemia, bélinfarctus, volvulus)

Az ABCDE algoritmust követően a pontos diagnózis céljából fontos a részletes anamnézis felvétele, a fizikai vizsgálatok elvégzése és a folyamatos vitális paraméter mérés. 

Fizikális vizsgálatok:

megfigyelés: a tápláltság, testalkat (pl. ascites), testhelyzet (felhúzott térd pancreas kórképeknél), viselkedés fontos (peritonitises beteg mozdulatlan). Emellett naevusok, icterus, kiütések, sipolyok, bőr alatti értágulatok (caput Medusae: hasfalon észlelhető tágult vénás hálózat) is fontosak, láthatunk gyomorperisztaltikát is (pylorus stenózisban). Műtéti hegeket is találhatunk, ill. sérveket. Meg kell figyelnünk mély légzésben (rekesszel összefüggő folyamatok, körülírt peritonitis esetén a hasfal nem vesz részt légzőmozgásokban), állva és fekve is – utóbbiban a mellkas nívójához kell hasonlítani, ha mélyebben van, az ólomkólika, meningitis tuberculosa jele is lehet.

hallgatózás: a hasat 3×3 részre osztjuk, így hallgatózunk. A bél mechanikus elzáródása esetén a hangok csengőek, spriccelőek lesznek, paralitikus ileusban pedig elnémulhatnak.

tapintás: a beteg a hátán fekszik, térdét kissé felhúzza (hasizomzata lazul). Két kezünket határozott mozdulattal a beteg hasára tesszük, így tapintunk, határozottan, de nem durván. Az ellazulást beszélgetés, vagy fókuszálás segítheti. Normálisan hasi szervek tapintással nem azonosíthatóak. Rendellenes helyzet, fejlődési variáns, funkcionális állapot, diffúz megnagyobbodás, szerven belüli elváltozások esetén tapinthatóvá válhatnak, pl. veseptózis, terhes méh, teli hólyag, hepatomegália, tumorok. Mély belégzésben a rekesszel érintkező hasi szervek alsó széle (máj, lép, vese) érinthetővé válhat. A vese ballotálása a lumbocostalis szögletre mért lökésekkel történik. Sérvkapuk (köldök, inguinalis, here, femoralis) áttapintása is hozzátartozik, préselő, vagy köhögő mozdulatra kell kérni. Fontos az izomvédekezésre is figyelni!

kopogtatás: májtompulatot, ascitest (kis mennyiségűt térd-könyök helyzetben), lép nagyságát vizsgálják. A májtompulat eltűnése azt jelenti, hogy a hasüregbe levegő került, üreges szerv perforálódhatott.

EKG készítés, szükség esetén monitorozás.

Diagnosztikájában fontos szerepet játszanak a laboratóriumi vizsgálatok. A vérképvizsgálat során jelentős a haemoglobin és a haematokrit érték, a CRP, a kreatinin, karbamid, szérumelektrolit-szint meghatározása, és a vérgázanalízis. Jelentősek még a lipáz, laktát, és a májfunkciós értékek és a vizeletvizsgálat eredményei.

Az acut has diagnosztizálásában nagy szerepe van a képalkotó vizsgálatoknak, így a

– hasi ultrahangnak, (FAST UH)

– natív hasi felvételeknek,

– mellkasröntgennek,

– CT-nek (natív vagy kontrasztanyagos)

– endoszkópos vizsgálatoknak (gastro-duodenoscopia, recto-sigmoideoscopia stb.)

– és indokolt esetben a laparotomiának.

Néhány, acut hasi fájdalmat okozó kórkép és fontosabb jellemzői:

• gasztroenteritis: hányinger, hányás, hasi görcs, nehezen lokalizálható fájdalom. Izomvédekezés nem jellemző.
• appendicitis: epigasztriális fájdalom, hányinger, hányás, majd a fájdalom a jobb alhasba kerül.
• diverticulitis: akut appendicitiszre jellemző tünetek általában a bal alhasban.
• perforáció: hirtelen kezdődik, heves, nyomásérzékenység, rebound, izomvédekezés van.
• elzáródás: puffadás, hányás, görcsök, nyomásérzékenység, renyhe bélhangok.
• ischémia: elzáródáshoz hasonlít + véres hasmenés, paralítikus ileus, sokszor a fájdalom mérsékelt lehet, főleg idősekben. Szív- és érrendszeri betegség van az anamnézisben általában.
• gyulladásos bélbetegség: bélelzáródás, perforáció, bélparalízis, súlyos enteritis, rossz általános állapot jellemző rá.
• ruptúrák: hirtelen fájdalom, fokozódó haskörfogat-növekedés, progresszív, refrakter anémia, hypotenzió, keringési összeomlás. Trauma, kötőszöveti gyengeség, stb. növeli a gyanút.
• kolecistitis: sokszor zsíros étel fogyasztása után jelentkező hányinger, hányás, jobb bordaív alatti fájdalom, nyomásérzékenyég, izomvédekezés. A fájdalom a jobb lapocka felé sugárzik.
• pankreatitis: epigastriumra, umbilikális régióra lokalizált fájdalom és nyomásérzékenység, ami a hátba sugárzik. Reflex bélparalízis alakulhat ki, a köldök körül kékes elszíneződéssel.
• urológiai folyamat: genitáliák, lágyékhajlat, comb belső oldala felé sugárzó fájdalom, húgycső-égés, kóros vizelet, vagy annak elakadása lehet jellemző.
• kismedencei folyamatok: alhasra lokalizálódó fájdalom, nyomásérzékenység.

A legfontosabb beavatkozások lehetnek:

• fektetés (többnyire hanyatt, felhúzott – térdben-csípőben hajlított, a térdhajlatban alápolcolt – alsó végtagokkal)
• kontrollált oxigén adagolás
• vénabiztosítás, krisztalloid infúzió
• fájdalomcsillapítás
• lázcsillapítás (szükség esetén)
• nasogastricus szonda levezetése, tehermentesítés céljából

Hasi fájdalom sérüléses előzménnyel

Külsérelmi nyomot mindig keresni kell: ha találunk, nyílt hasi sérülésről van szó. Ha nem, tompa hasi sérüléssel állunk szemben, mely a következők miatt akkor is intézeti megfigyelést igényel, ha a baleseti mechanizmus látszólag jelentéktelen (például kerékpárral elesés), és a beteg pillanatnyilag panaszmentes!

Májrupturára kelt gyanút hasi trauma után a jobb bordaív alatti fájdalom, pulzusszaporulat, vérnyomásesés, a jobb lapockába, jobb vállba kisugárzó fájdalom, sápadt, verejtékes bőr.

Léprupturára utalnak ugyanilyen tünetek a bal bordaív alatt. Ha az előző kép kezdeti romló, majd javuló állapot után hirtelen drámai gyorsasággal ismét romlik (néhány óra, vagy akár néhány nap után), az kétszakaszos léprupturát jelenthet. A kórosan megnagyobbodott parenchymás szervek (elsősorban a lép) sérülékenyebbek! Ezért jelentéktelen hatásra (amelynek ténye sokszor figyelmen kívül marad) is könnyebben megrepednek: „spontán ruptura”.

Bélrupturára gyanús a traumát órákkal követő, bizonytalanul kezdődő hasi fájdalom, puffadás, hányinger, hányás, száj- és nyelvszárazság, szapora pulzus, csökkenő vérnyomás, egészében peritonitisre, ileusra jellemző kép.

Retroperitonealis haematomára kell gondolni trauma utáni meteorismus, egyre erősödő hasi fájdalom, hányinger, a szelek, a széklet leállása, romló keringés láttán. A has áttapinthatatlan, puffadt. Hasonló tünetekkel járhat mesenterium szakadás.

Dr. Pápai Tibor