A táplálkozás élettani jelentősége

A táplálkozás az ember egyik alapvető, aktív és fiziológiás szükséglete, amely során normál körülmények között történt bevitelt követően az egészséges működéséhez szükséges, megfelelő mennyiségű kalóriát és tápanyagot biztosítjuk a szervezet számára. Szervezetünk mentális és fizikai működéséhez nélkülözhetetlen az a biológiai energia, amit csak megfelelő mennyiségű és minőségű táplálék bevitel mellett vagyunk képesek megteremteni. Az élet fenntartásához szükséges tápanyagokra: vízre, ionokra, energiahordozókra, nitrogénforrásokra, vitaminokra és nyomelemekre van szükségünk.

A víz a szervezet egyik legfontosabb alkotórésze. A beteg állapotváltozását mindig követnie kell a folyadékmérlegnek. Fontos tudnunk, hogy különböző életkorokban más és más a szervezet víztartalma. Az életkor előrehaladtával ez folyamatosan csökken. Az ionoknak a különböző élettani funkciók fenntartásában van fontos szerepük, az energiahordozók pedig a szervezet napi energia szükségletét fedezik, ide tartoznak a zsírsavak, glükóz, fruktóz, és a ketontestek oxidációja. A szénhidrátok jelentik szervezetünk számára a legfontosabb energiaforrásokat: glükóz; fruktóz; valamint cukoralkoholok, úgy, mint xorbit, xilit. Vannak olyan sejtek, melyek csak a glükózt képesek felhasználni, ilyenek a vér, központi idegrendszer, csontvelő. A zsírokból a magas energiatartalom miatt a szervezet energiaraktárakat képez. Parenterálisan csak zsíremulzió formájában juttatható zsír a szervezetbe. Napi adagja 1-2 g/ttkg. A természetes táplálkozás során az emberi szervezet növényi és állati eredetű fehérjével biztosítja a test saját fehérjéinek a felépítéséhez szükséges aminosavakat. A fehérje és az aminosav raktárak a szervezet végső tartalékai. Napi szükséges mennyiség 0.7- 2 g/ttkg.

A vitaminok zsírban és vízben oldódóak lehetnek. Hiányuk anyagcserezavart és vitaminhiányos tüneteket okoz. Mesterséges táplálás során a vízben oldódó vitaminokat naponta, a zsírban oldódókat pedig 2-3 naponta szükséges pótolni. A nyomelemek (Zn, F, I, Fe, Cr, Cu)  a szervezet biológiai folyamatait szabályozó hatással bírnak, ezért hiányuk a szervezet mechanizmusainak felborulásához vezet. A vitaminok és nyomelemek enzimek alkotórészei, transzportfehérjék alkotói.

Tápanyagszükséglet kiszámítása

• Alapanyagcsere (Basal Metabolic Rate) az a minimális kalóriamennyiség, amire a szervezetnek nyugalomban, közömbös környezeti hőmérsékleten szüksége van ahhoz, hogy az alapvető életfunkciókat – úgymint a szívműködés, légzés, testhőmérséklet – fenntartsa. Függ a kortól, nemtől, testtömegtől, testfelülettől, hormonális helyzettől.
• Teljes anyagcsere (Total Energy Expenditure) a nem nyugalomban mért energiaszükséglet.

A tápanyagszükséglet függ többek között a tápláltsági állapottól, az anyagcsere milyenségétől és a táplálkozási képtelenség előrelátható időtartamától.

Az egyéni tápanyagszükséglet megállapításához fontos értékek:

energia: 25-30 kcal/ttkg/nap. Egészséges táplálkozás esetén a napi összes kalóriamennyiség 50-55%-ban szénhidrátokból, 25-30%-ban zsírokból, 10-15%-ban fehérjékből áll. A napi energia szükséglet kortól, nemtől, fizikai állapottól, aktivitástól, egészségi állapottól függ

szénhidrát: napi minimális szükséglet 120-150 g.

zsír: napi minimális szükséglet 1 g/ttkg

• hosszú, közepes és rövid szénláncú zsírsavak
• telített, egyszerű telítetlen, többszörösen telítetlen zsírsavak

fehérje: napi minimális szükséglet 0,7-2 g/ttkg

• esszenciális aminosavak: a szervezet nem tudja előállítani őket. Fenilalanin, hisztidin, izoleucin, leucin, lizin, metionin, treonin, triptofán, valin
• nem esszenciális aminosavak: a szervezet elő tudja állítani őket. Alanin, aszparagin, aszpartonsav, cisztein, cizin, glutamin, glutaminsav, glicin, hidroxiprolin, prolin, szerin, tirozin

mikrotápanyagok:

• vitaminok: zsírban oldódó (D, E, K, A) és vízben oldódó (C, B1, B6, niacin, pantoténsav, folsav, B12, biotin)
• nyomelemek: vas, cink, réz, króm, szelén, magnézium, jód.

Energiaszükséglet meghatározása:

• napi átlagos kalóriaszükséglet: 25-30 kcal/ttkg

korrekciós faktorok:

• közepes súlyosságú műtét: a kalóriaigény alig több, mint a nyugalmi anyagcsereigény
• nagy műtét: a kalóriaigény 25%-kal növekszik a nyugalmi anyagcsereigényhez képest
• politraumatizáció, súlyos sepsis: a kalóriaigény 50%-kal növekszik
• nagy kiterjedésű égés: a kalóriaigény 100%-kal növekszik.

Az energia mértékegysége a kcal (kilokalória), nemzetközi SI mértékegységben joule, illetve kJ.

1 kcal = 4,184 (~4,2) kJ-nak felel meg, ill. 1 kJ= 0,239 kcal

1 g fehérje elégetése 4,1 kcal (17,1 kJ)

1 g zsír elégetése 9,3 kcal (38,94 kJ)

1 g szénhidrát elégetése 4,1 kcal (17,1 kJ)

Az alapanyagcsere kiszámítása Harris-Benedict képlettel

Stein-Levine formula

férfi: 1,05 x 24 x testmagasság

nő: 0,97 x 24 x testmagasság

Egészséges egyéneknél normális életkörülmények között a tápanyagok elfogyasztása mennyiségi és minőségi szempontból egyaránt fedezi a szervezet működéséhez, gyermekeknél a növekedéshez is szükséges energiamennyiséget és pótolja azokat a veszteségeket, amelyek a sejtek lebontása (katabolizmus) során keletkeznek. E folyamatok általában egyensúlyban vannak. Ennek az egyensúlynak a felborulását a bevitel csökkenése (koplalás-éhezés), a betegségek/sérülések okozta szükségletek fokozása illetve általuk előidézett kóros metabolizmusa és a rendellenes veszteségek fokozódása idézheti elő. Különböző betegségek következtében súlyos alultápláltság, felszívódási zavar alakulhat ki.

A tápláltsági állapot felmérésének ápolási vonatkozásai

A beteg kórházi felvételekor a tápláltsági állapot felméréséhez, követéséhez megfelelő ismerettel, megfigyelő képességgel és rutinnal kell rendelkeznie az Ápolónak. Így elkerülhetővé válik, hogy a betegnél a kórházi tartózkodása alatt a környezet és az ellátók hibájából tápláltsági probléma és annak súlyos következményei alakuljanak ki. A tápláltsági állapot vizsgálatakor a táplálkozási problémára és malnutritióra utaló tünetek keresendők. A tápláltsági állapotra vonatkozó ápoló által végzett anamnézis és a táplálkozási adatfelvétel során felderített fontos információk segítenek eldönteni szükséges-e részletesebb tápláltsági állapotfelmérést, illetve mélyreható táplálkozási felmérést javasolnia az ápolónak a kezelőorvos felé. A táplálkozási szükséglet kielégítésére irányuló felmérés az ápolási folyamat felmérés szakaszának a része, azonban ha a felmérés és betegvizsgálat során a beteg veszélyeztetett, fontos a szükséglet felmérésen túl a tápláltsági állapot részletes felmérését is elvégezni, és jelezni a kezelőorvosnak és a dietetikai szolgálatnak, akik további vizsgálatokat rendelhetnek el.

A tápláltsági állapot tanulmányozása kulcsfontosságú tényező a magas kockázatú betegek felismerésében. Célja a beteg étkezési problémájának felismerése, azonosítása, és a rendelkezésre álló eredmények birtokában hatékony gyógykezelés megvalósítása.

Az ápoló kompetenciája

• Tápláltsági állapot felmérése
• Body Mass Index meghatározása (testtömeg és testmagasság mérés)
• Fizikális vizsgálat
• Szükségletek felmérése
• Labordiagnosztikai vizsgálatok preanalitikai kivitelezése
• Szükség esetén az elrendelt dietoterápia kivitelezése
• A beteg tápláltsági állapotára vonatkozó folyamatos megfigyelés

A beteg első vizsgálatakor rögtön megállapítható hogy a beteg magas kockázatú csoportba tartozik, ha a beteg cahexiás, esetleg hiánytüneteket észlelünk, de a túlsúlyos beteg is magas kockázatú. Első ránézésre azonban nem lehet véleményt alkotni a túlsúlyos, dekompenzált, ödémás beteg tápláltsági állapotáról. Laborvizsgálatok segítenek a hiányállapot felismerésében. A tápláltsági állapotról pontosabb jellemzést ad a BIA (bioelektromos impedancia analysis) testösszetétel analízis. Az analizátor néhány információ (testmagasság, testsúly, életkor, nem) megadása után adatokat nyújt a fehérje, zsír, sejten belüli és kívüli víz mértékére, a testtömeg-indexről, a testzsír-százalékról és a vázizom tömegéről.

A tápláltsági állapot felmérésére több alkalmas módszer létezik:

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

A vizsgálathoz a következő szempontokat alkalmazza: testtömegindex (BMI), nem kívánt testtömeg csökkenés, akut betegségek és rizikóállapotok. Használatát elsősorban az alapellátásban javasolják.

NRS (Nutritional Risk Screening)

A MUST-hoz hasonló szempontokat vizsgál, pontozza a betegségek súlyosságát, ami a tápanyagszükséglet emelkedés indoka. Nem kell mindenképpen BMI-t kalkulálni, elég a testsúly csökkenés mértéke, viszont szubjektív a betegség súlyosságának véleményezése. Kórházi felmérésre javasolt a használata.

MNA (Mini Nutritional Assesment)

Célja kórházi és ápolási intézményekben alutápláltság megállapítása idősek esetén. A felmérés négy fő szempontja: antropometriai, általános (életmód, betegség) táplálkozási, szubjektív vélemény. Használhatóságának hátránya, hogy aki nem képes szubjektív értékelést adni egészségi állapotáról, azoknál nem hiteles ez a módszer. Elsősorban az idős populáció körében alkalmazható, akik megfelelően kommunikálnak.

SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionnaire)

Négy kérdésből áll, elsősorban ápolók által végzettmódszer. Olyan alultáplált betegek kiszűrését teszi lehetővé, akiknél összetett betegség áll fenn. Ezzel a módszerrel a kiszűrt betegek gyorsabban jutnak dietetikusi segítséghez.

MST (Malnutrition Screening Tool)

Ausztráliában kidolgozott alultápláltságot szűrő módszer. Használatát gyógyintézeti felvételkor ajánlják, rizikós beteg esetén hetente javasolt az ismétlése.

SGA (Subjective Global Assessment)

Az anamnézist és a fizikai vizsgálatot veszi alapul. Az anamnézis öt jellemzőjét dokumentálja: testtömeg alakulása, étkezésben jelentkező módosulás, emésztőrendszeri tünet, funkcionális kapacitás és betegség, mindezek összefüggését a tápanyagszükséglettel.

Az anamnézis felvétel szempontjai:

• Étvágyban következett-e be változás, az elmúlt egy hónapban?
• Az elmúlt egy hónapban voltak-e nyelési problémák?
• Az étel megrágása okozott-e gondot az elmúlt hetekben?
• Van-e olyan étel, amelynek fogyasztását kerüli?
• Napi átlagos folyadékfogyasztás (ml)?
• Táplálékkal összefüggő beteg által tudott érzékenység/allergia?
• Emésztési problémák, hányinger, hányás, puffadás, hasmenés, székrekedés?
• Fájdalom: jellege, időtartama, erőssége?
• Hozzájut-e a beteg rendszeresen táplálékhoz?
• Rendszeresen étkezik-e?
• Mikor evett utoljára?
• Tart-e speciális diétát illetve használ-e étrend kiegészítőket?
• Fogyaszt-e (mennyit és milyen rendszerességgel) alkoholt, kábítószert, kávét, dohányárut, gyógyszert?
• A táplálékfelvételt, tápanyagok felhasználását vagy szükségletét befolyásoló betegség fennáll-e?

Az antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a testmagasságot.  A szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps brachii feletti ún. bőrredő vastagságot mérhetünk. A nem domináns oldali felkar elülső felszínén, 2-3 cm-rel emeljük fel a subcutan zsírt a bicepsről. Bal kezünk hüvelyk, ill. mutató és középső ujjai közé fogjuk a redőt, felülről lefelé nyúlva, és kukoricamorzsolásra emlékeztető mozdulattal győződünk meg arról, hogy valóban a kívánt redőt fogjuk. A caliper karjai közé fogjuk a redőt, és elvégezzük a mérést úgy, hogy kétszer-háromszor is befogjuk-felengedjük a caliper karjait. Ily módon, ha már kétszer azonos értéket látunk, kb. 1-2 másodpercig fogva tartjuk ezt a redőt, majd leolvassuk az értéket. Az így nyert értékeket táblázatokban fellelhető átlagértékekkel összevetve minősítjük az antropometriai eredményeket megfelelőnek, illetve közepes fokban vagy éppen súlyosan kórosnak.

Broca indexet számolhatunk, amely az ideális testsúly kiszámolására szolgál oly módon, hogy a centiméterben kifejezett testmagasságból kivonunk 100-at, majd a kapott értéket további 10%-kal csökkentjük.

BMI, amit a személyes testtömeg értékelésére használunk. Ekkor a kg-ban mért testtömeget elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság négyzetével. Ha a beteg testtömege az ideális testtömeg 80-90 %-a enyhe, ha 70%- a vagy annál kevesebb, akkor súlyos tápláltsági hiányról beszélünk. A BMI alsó határa 18-18,5. Egyszerűen használható módszer, de általában nem veszi figyelembe a nemi különbségeket, és gyakran az életkort sem.

A BMI alakulása:

> 16	súlyos soványság
16 – 16,9	mérsékelt soványság
17 – 18,49	enyhe soványság
18,5 – 24,9	normális testsúly
25 – 29,9	túlsúlyos
30 – 34,9	I. fokú elhízás
35 – 39,9	II. fokú elhízás
> 40	III. fokú (súlyos) elhízás

Az eszközös vizsgálatok közül a Bioelektromos Impedancia Analízis (BIA) elvén működő készülékek a testzsír, a zsírmentes testtömeg, és egyes eszközök esetén a test víztartalmát mutatják meg, ezen testszövetek ellenállásának különbözőségét kihasználva. Megjegyzendő azonban, hogy a szervezet hidratáltsági állapota ennek eredményét befolyásolja. Ehhez általában a testtömeget, testmagasságot, életkort és nemet kell megadni. Fontos adatok nyerhetők általa, mert sokszor ugyanolyan testsúlyú, testmagasságú személyeknek különbözhet a zsír-izomtömeg aránya, ezzel az alultápláltságból vagy elhízásból adódó kockázat hajlamuk.

Laboratóriumi vizsgálatok:

Laboratóriumi vizsgálatok – vérkép, biokémiai vizsgálatok hetente kétszer, a nyomelemek (Mg, Zn, Se) ellenőrzése hetente javasolt. A katabolizmus mértéke a N-vesztéssel jellemezhető. A N-ürítés fiziológiásan 85%-ban a vizelettel történik, katabolikus állapotban azonban nő az ammónia egyéb irányú vesztése (széklet, tüdő, bőrfelület). A tápláltsági állapot jellemzésére alkalmazott fehérje-markerek kritikus állapotú betegek esetében kevéssé alkalmazhatók, mert a szérum albumin hosszú felezési idejű. A szérum transferrin-szint vasfüggő, a vas-anyagcsere pedig kritikusan súlyos állapotban a pro-inflammatoricus citokinek miatt hetekig zavart. Leginkább a szérum-prealbumin (újabb néven transthyretin TTR)-szint alkalmazható, és a CRP-szinttel együtt értékelendő. Amennyiben a CRP nem változik és a TTR csökken, vagy nő, az utóbbi a tápláltsági állapot romlását, illetve javulását jelzi. A tartósan alacsony TTR-szint kritikusan súlyos állapotokban a morbiditás és mortalitás indikátora. Mérése általában 3 naponta indokolt.

Kórós tápláltsági állapotot jelző paraméterek:

• 5 napot meghaladó elégtelen tápanyagfelvétel
• 6 héten belül, szándékos fogyókúra nélkül kialakult, 10%-ot meghaladó súlyvesztés
• aktuális testsúly < ideális testsúly 80%-a
• 30 kg/m² < BMI < 20 kg/ m²
• a mért antropometriai érték +/- 20 %-nál nagyobb eltérése az ideálistól
• Se- albumin < 30 g/l normovolémia mellett
• Se-lymphocytaszám < 1,2 G/l
• csökkent vagy anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre

Ápoló feladatai a szűrési eredményének kiértékelését követően:

• Alacsony kockázatú betegek esetén egyedi gondozás nem indokolt.
• Közepes illetve magas kockázatú betegek esetében, az elfogyasztott élelmiszer dokumentálása.
• A beteg kezelőorvosának tájékoztatása a szűrés végeredményéről.
• Az ápolási dokumentációban az ápoló jelölje négy napon át a beteg által elfogyasztott élelmiszerek mennyiségét.
• A szűrést követően a negyedik napon a beteg testsúlyát újra meg kell mérni. Abban az esetben, amikor indokolatlanul csökken a beteg testsúlya és a felszolgált élelmiszernek csak felét fogyasztotta el a beteg, az ápolónak jeleznie kell a kezelőorvos és a dietetikus felé.

Ápolási diagnózis felállítása:

A beteg problémájának meghatározását követő lépés, az ápolási diagnózisok megfogalmazása. Az ápoló által felállított ápolási diagnózis határozza meg az ápolási műveleteket. A prioritások figyelembe vétele elengedhetetlen.

Táplálási terv:

Alapját a beteg tápláltsági állapota és táplálkozási problémájának alapos ismerete adja. Szükséges a táplálásnak megfelelő testhelyzet kialakítása. Kiemelt jelentőségű egy Táplálás terápiás lap vezetése, amely tartalmazza a felvételkor készült tápláltsági szűrés eredményét, a tápláltsági és táplálkozási állapot vizsgálatának eredményét, napi energiaszükségletet, aktuálisan és napi összesítésben a beadott tápszer mennyiségét, a napi folyadék és energia egyensúlyt, a táplálás módját, a tápszer adagolás módját, szövődmények illetve a szövődménymentes táplálásnak tényét.

                                                                                                                    Dr. Pápai Tibor