Liquor cerebrospinalis az agykamrákat, cisternákat és az agy, valamint a gerincagy subarachnoidealis űrét kitöltő víztiszta folyadék. A liquor termelése: az agykamrákban lévő plexus choroideus termeli a vérből filtráció útján. Az oldalkamrákban termelődött liquor a foramen interventricularen (Monroi) át a lll. agykamrába jut, ahol hozzá keveredik az itt képződött agyvízhez. Innen az aquaductus cerebri (Sylvii) keresztül átáramlik a lV. agykamrába ahol keveredik az itt termelődött liquorral, majd a kamra hátsó és oldalsó falán lévő nyílásain át a subarachnoideális térbe kerül. Körüláramlik az agyvelőn és a gerincvelőn, és végül a sinusok vénás vérébe szívódik vissza. Teljes mennyisége felnőttben 120 – 160 ml termelést jelent.

A liquor jelentősége:

1. Védi az agyvelőt és a gerincvelőt a külső mechanikai hatásoktól.
2. Biztosítja a gerincvelő és agyvelő állandó hőmérsékletét.
3. Szerepe van az idegsejtek táplálásában.

A liquor mintavétele:

A lumbalpunkció a lumbalis subarachnoidális tér cerebrospinalis folyadékából történő mintavétel elsősorban diagnosztikus, ritkábban terápiás céllal.

Indikációi: meningeális fertőzés gyanúja, subarachnoideális vérzés gyanúja, neurológiai betegségek vizsgálata (Sclerosis multiplex, dementia). Terápiás céllal az emelkedett liquornyomás csökkentése.

Kontraindikációja a lumbalis régió lokális fertőzése, gerincvelő károsodás gyanúja, epidurális tályog, haematóma, intracranialis állományi károsodás, tályog, spinális tumor, szemfenéki vérzés vagy papilla oedema

ELŐKÉSZÍTÉSI FELADATOK

Központi idegrendszeri infekció (meningitis, encephalitis) gyanúja esetén a beteg fertőzőnek tekintendő, fokozott óvatossággal járjon el az Infekciókontroll kézikönyv szabályai szerint!

ESZKÖZÖK:

• ágyvédelem
• egyszerhasználatos köpeny, sapka, orr – száj maszk, védőszemüveg a személyzetnek
• gurulós műszerelő asztal
• steril kesztyű (a beavatkozást végző méretigénye szerint)
• Színes bőr-nyálkahártya fertőtlenítő oldat
• steril gömbtörlő vagy steril törlőpálca legalább 5 db
• steril csipesz vagy kocher lemosáshoz (amennyiben gömbtörlőt használnak)
• steril, szögletes, nem lyukas izoláló kendő a műszerelő asztal leterítéséhez
• steril lyukas izoláló kendő
• 1 és 2%-os Lidocain vagy Novocain injekció
• különböző méretű steril fecskendők (általában 10 ml-es)
• felszívó tűk, vékony tű az érzéstelenítéshez
• egyszerhasználatos steril lumbálpunkciós tű
• steril kémcső legalább 3 darab
• amennyiben szükséges liquornyomás méréséhez steril szett
• steril mullap, ragtapasz fedőkötéshez
• olló
• ledobótál
• veszélyes hulladék gyűjtő (merevfalú és zsák)
• RR mérő, phonendoszkóp, pulzoxyméter
• sürgősségi táska/kocsi
• beteg dokumentációk, vizsgálatkérő lapok

KÖRNYEZET ELŐKÉSZÍTÉSE: az intimitás biztosítása paravánnal vagy függönyözéssel, a beavatkozáshoz megfelelő ágymagasság beállítása, zavart tudatú beteg esetén biztonságos környezet kialakítása, a beavatkozást végző kényelmének biztosítása (megfelelő székmagasság), megfelelő megvilágítás és megfelelő hőmérséklet a beavatkozás helyszínén.

BETEG ELŐKÉSZÍTÉSE: a tervezett beavatkozás előtt INR laborérték meghatározása, a betegazonosítást követően a beteg tájékoztatása, a hólyag kiürítése a beavatkozás előtt, kényelmes testhelyzet biztosítása, pozicionálás, vitális paraméterek ellenőrzése, dokumentálása

ALKALMAZÁS, KIVITELEZÉS:

• végezzen higiénés kézfertőtlenítést minden beavatkozásban résztvevő
• készítse elő a beavatkozás helyszínén a már előkészített eszközöket
• végezzen higiénés kézfertőtlenítést, húzzon fel egyszerhasználatos ápolási kesztyűt
• végezze el a beteg pozicionálását:
• kiültethető beteget lovagló ülésben a széktámlájával szemben ültesse, majd a karját a szék támláján helyezze el, és kérje meg, hajtsa rá a fejét. Tegyen széket a beteg hátához az orvosnak a vizsgálat kivitelezéséhez
• mozgásképtelen beteget az ágyszélére hátával kifelé fektesse (az oldal az orvos jobb vagy bal kezességétől függ). A segédkező ápoló, a beteg hasának magasságában térdeljen fel az ágyra, egyik kezével a beteg térdét húzza fel, a másik kezével a nyakát hajlítsa előre. A beteg törzse az ágyra merőlegesen feküdjék.

Mindkét esetben a beavatkozás alatt mindvégig egy ápoló gondoskodik a beteg pozíciójának megtartásáról, egy ápoló segédkezik a beavatkozást végző orvosnak!

• gondoskodjon az ágyvédelemről
• végezzen higiénés kézfertőtlenítést
• segédkezzen az orvosnak a védőfelszerelések felvételében
• húzzon kesztyűt
• adja be az orvosnak az előkészítéshez szükséges steril, nem lyukas izolációs kendőt
• az orvos kiteríti a steril nem lyukas izolációs kendőt a műszerelő asztalra
• adja be az sterilitás szabályait betartva az orvosnak a szükséges eszközöket (steril gömbtörlők/törlő pálca, csipesz, kocher, fecskendő, tűk, lyukas izoláló kendő, punkciós tű, steril mullap), amelyeket a sterilen letakart műszerelő kocsira teríti ki az orvos
• segédkezzen az orvosnak a szúrás helyének fertőtlenítésében, úgy, hogy színes bőrfertőtlenítőt önt a steril gombtörlőre, vagy törlő pálcára, mindezt ötszöri lemosáshoz
• segédkezzen az orvosnak a steril lyukas izolációs kendő felhelyezésében, figyeljen a sterilitás szabályainak betartására
• segédkezzen az érzéstelenítő injekció felszívásában
• az orvos a tervezett behatolás helyén a bőrt és a processus spinosusok között a szúrcsatornát érzésteleníti
• 1-2 perc várakozás után az orvos megkezdi a punkciót a LIII–IV vagy LIV–V résben
• a szúrás pillanatában figyelmeztesse a beteget, és a beteget tartó kollégáját hogy mozdulatlanul maradjon. A gerincvelő conusa a LI csigolya magasságában végződik, a lumbalpunctio nem idéz elő gerincvelősérülést, a cauda equina kötegei a tű elől kitérnek.

• a punkciós tű megfelelő beszúrása és pozíciója után az orvos a mandrin kihúzásával és visszahelyezésével tudja szabályozni a liquor csepegési sebességét
• tartsa a tű vége alá a nyitott steril kémcsövet úgy, hogy a liquor első cseppje is a kémcsőbe cseppenjen (a tervezett laborvizsgálat függvényében 2 vagy 3 kémcsőbe vegyünk mintát)

• amennyiben szükséges liquornyomás vizsgálatot is végezhet az orvos, de azt csak fekvő helyzetben lévő betegnél
• orvosi utasításra a csapolás befejezése előtt, végezzen Queckenstedt-próbát, amely spinalis liquortér nyomásviszonyainak vizsgálatára szolgál. (A manométer tűhöz csatlakoztatása után mindkét oldali vena jugularisra nyomást gyakorlunk. Az intracranialis térben hirtelen megemelkedő vénás nyomás áttevődik a lumbalis liquortérre, és a nyomás a manométerben kb. 200 vízmm-re emelkedik, majd a vénákra kifejtett nyomás felfüggesztése után gyorsan visszasüllyed az eredeti szintre).
• a punctio befejeztével az orvos visszahelyezi a mandrint, majd a tűt kihúzza
• a tű kihúzása után tegyen steril fedőkötést a szúrt csatornára
• fektesse a beteget 2 óra hosszáig hasra párna nélkül, majd 12-24 órán át laposan, esetleg kispárnával

MEGFIGYELÉSI FELADATOK: általános betegmegfigyelés, vitális paraméterek, fájdalom, hányinger, hányás, kötés, esetleg vérzés, liquor csorgás.

TEENDŐK A BEAVATKOZÁS UTÁN:

• tegye rendbe a beteget és környezetét.
• fektesse a beteget 2 óra hosszáig laposan párna nélkül, majd 24 órán át laposan, esetleg kispárnával
• biztosítson szigorú ágynyugalmat a szükségletek teljes kielégítésével, magyarázza el a betegnek korlátozások okait
• gondoskodjon bő folyadék bevitelről (min: 2 liter, amennyiben nem ellenjavallt)
• egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe, kezelje a keletkezett hulladékot szelektíven
• végezzen higiénés kézfertőtlenítést
• a vizsgálati mintát juttassa a laboratóriumba
• dokumentálja az elvégzett műveletet

DOKUMENTÁLÁS

Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon, lázlapon

Dokumentálni kell:

• az elrendelő orvos nevét
• a beavatkozás idejét, a mobilizálhatóság időpontját
• az ürülő punktátum mennyiségét, milyenségét,
• vitális paramétereket
• a beteggel kapcsolatos egyéb észrevételeket,
• a beavatkozást végző személy aláírását.

HIBALEHETŐSÉGEK:

• betegazonosítás elmulasztása
• aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása
• nem megfelelő hulladékkezelés
• liquor túl gyors lebocsátása
• beteg elmozdulása

SZŐVŐDMÉNYEK/NEM VÁRT ESEMÉNYEK:

• fertőzés
• vérzés
• liquor csorgás
• fájdalom
• hányinger, hányás
• szédülés
• gerincvelő sérülése
• nyúltagy beékelődése
• hosszan tartó fejfájás

A liquornyomás csökkenése miatt néha a liquorvétel után 1-2 napig tartó fejfájás, hányinger, fülzúgás, meningealis tünetek és collapsushajlam, ún. postpunctiós syndroma alakulhat ki. Legtöbb esetben a szúrcsatornán kiáramló liquor okozza, vagy a punctio során a subarachnoidealis térbe jutott vér.

Kezelése: fektetés, fájdalomcsillapítók, szükség szerint infúziók.

Cisternapunctio

Amennyiben gerincdeformitás vagy a lumbális szakasz gyulladásos, gennyesedéssel járó folyamata miatt a lumbalis liquorvétel nem végezhető el ciszternapunctióval is lehet liquor mintát nyerni.  A cisterna cerebellomedullaris punctióját a koponyalap és a C II csigolya processus spinosusa között végzik. Az ülő vagy az oldalán fekvő beteg tarkóján kitapintható a behatolásra alkalmas suboccipitalis rés. A tarkót leborotválják és fertőtlenítik. A tűt a bőr szintjétől 3–3,5 cm-re lévő a membrana atlantooccipitalis posteriort átszúrva az öreglyuk hátsó szélétől 0,5 cm-re vezetik a cisternába és így veszik le a mintát.

A liquor vizsgálata

A normál liquor áttetsző, víztiszta, színtelen. Amennyiben a punctionál vér keveredik bele, úgy zavaros, de centrifugálás után a felülúszó víztiszta. Régebbi vérzés esetén a liquor sárgás (xantochrom), és a vérzés megszűnte után az is marad még sokáig. A friss liquor zavarosságát elsősorban a fehérvérsejtek okozzák. Meningitis purulentában gennyszerű lehet a liquor. Állás közben, ha fibrinháló válik ki, spontán megalvad (Froin sy), ilyenkor gerincvelő kompressziós folyamatra kell gondolni.

A liquor fehérje tartalma: 0.30 – 0.40 g/l. A liquor fehérje tartalmának meghatározását a punkciót követően a Pándi próbával lehet elvégezni. Quantitativ meghatározást az Újsághy módszerrel végzik.

A liquor cukorszint a vércukorszint 60-70%-ának felel meg. Meghatározása bármely vércukor meghatározási módszerrel lehetséges. Normál értéke 50-70 mg%.  Emelkedett lehet encephalitis epidemicában, hyperglyckaemiában. Csökkent érték oka lehet bacteriális fertőzés, tbc meningitis, hypoglyckaemia, tumor betegség.

A sejtszámolást higítatlan liquorból végezik, csak friss, nem centrifugált liquor használható, a sejtek egyenletes eloszlását enyhe rázással érik el.

Dr. Pápai Tibor