Az alapszintű újraélesztés (BLS) készségszintű alkalmazása napjainkban már állampolgári kötelezettség kellene legyen. A szakképzett egészségügyi dolgozók a BLS szintjén túl az IHBLS algoritmusa alapján végzik az újraélesztést vagy a kritikus állapotú beteg ellátását!

A BLS algoritmusáról itt olvashat 

 A betegellátó intézményeket (rendelők, kórházak aktív és krónikus fekvőbeteg ellátó osztályai, ápolás otthonok stb.) feladatprofiljuk, betegforgalmuk alapján sürgősségi szempontból kiemelt dependencia szintű egységekként kell kezelni. Az intézeti ellátás során fellépő keringésmegállás, hirtelen állapotromlás ellátása összehangolt szervezést, csapatmunkát igénylő tevékenység. A szakképzett humánerőforrás és a rendelkezésre álló eszközös lehetőségek függvényében az intézeten belüli sürgősségi ellátás és újraélesztés szintjei gyorsan és igen jól egymásra építhetők. Ebben fontos helyet foglal el a szakdolgozói szintű észlelés, segélykérés és a szakszerű beavatkozás. A bizonyítékokon alapuló orvoslásnak, ápolásnak köszönhetően az ellátás ma már egységes elvek alapján történik. Az Európai Resuscitatios Társaság (ERC) 2010 októberében adta ki először, majd 2015-ben másodszor az Intrahospitális BLS (IHBLS, kórházon belüli alapszintű újraélesztés) című irányelvét, amelyet hazánkban a Magyar Resuscitatios Társaság ajánlásával alkalmazunk. Az ajánlást kompetenciaszintjének megfelelően valamennyi egészségügyi dolgozónak részletesen ismernie és alkalmaznia kell. Valamennyi egészségügyi intézményben ellátott beteg alanyi joga, hogy indokolt esetben azonnali, magas szintű sürgősségi ellátásban részesüljön. Az egészségügyi intézményekben (háziorvosi rendelők, orvosi ügyeletek, szakrendelő intézetek, kórházak, ápolási osztályok) potenciálisan beteg emberek fordulnak meg, így itt logikusan számítani kell a hirtelen kialakuló egészségkárosodásra, állapotromlásra, azok ellátásának szükségére. Sürgősségi szempontból ezeket az intézményeket kiemelt dependencia szintűként kell kezelni, ezért az ott dolgozók részére alapvető követelmény az első- segélynyújtáson túl a sürgősségi betegellátás alapjainak kompetenciaszintű ismerete és alkalmazása. Ezeken a területeken a hirtelen kialakuló kritikus állapotok ellátásának megszervezése, a szükséges eszközök biztosítása, valamint az alkalmazottak oktatása az intézmény vezetésének feladata.

Az intézeten belüli kritikus állapot ellátása

A kórházon belüli sürgősségi betegellátás rendszerének kiépítése komoly feladatot jelent a menedzsment számára. Az intézeti betegellátás keretei között legtöbbször az ápoló az első ember, aki szembesül a beteg problémáival, hirtelen fellépő állapotromlásával, egészségkárosodásával, hiszen már több felmérés is igazolta, hogy az ápoló tölti a legtöbb időt a beteggel; problémák esetén a betegek leggyakrabban elsőként az ápolóhoz fordulnak segítségért, ő reagál leghamarabb bármilyen segélykérésre (nővérhívó csengő). A sikeres esetek számának növelésében kiemelt helyet foglalnak el az ápolók, asszisztensek, ezért fontos a megfelelő sürgősségi szemlélet kialakítása és a kapcsolódó beavatkozások alkalmazásképes elsajátítása, szinten tartása.

Az egészségügyi intézményekben a betegellátók végzettsége és a lehetőségek függvényében a hirtelen fellépő keringésmegállás, állapotromlás esetén, az intézeten belüli sürgősségi ellátás és az újraélesztés fokozatait kell alkalmazni. Elkezdve az eszköz nélküli, alapfokú újraélesztéssel egy, majd két vagy több segélynyújtóval; folytatva az eszközös alapfokú újraélesztéssel (BLSX maszkkal-ballonnal, automata defibrillátor (AED) alkalmazásával) a sürgősségi ellátó csapat (Medical Emergency Team -MET) megérkezéséig, akik végzettségüknek és felszereltségüknek megfelelően eszközös, emelt szintű újraélesztést folytatnak.

Az újraélesztés sikere, a spontán légzés-keringés helyreállása nem jelenti a resuscitatio végét, sokkal inkább egy újabb szakasz kezdetét, amelynek színtere az intenzív osztály. A postresustitatios intenzív terápia (Prolonged Life Support -PLS) során cardiovascularis, haemodinamikai stabilizálásra, ismételt keringésmegállás, szervkárosodások megelőzésére, valamint cerebroprotektiv eljárások megvalósítására törekszünk.  A létrejött károsodások, valamint a várható szövődmények kialakulásának kockázata miatt minden újraélesztett beteget intenzív betegellátó osztályon kell elhelyezni, aktuális állapotától függetlenül.

A kórházi sürgősségi ellátó csapat riasztásának kritériumai

Ma már bizonyított, hogy a hirtelen keringésmegállás és a beteg állapotának kritikussá válása megelőzhető.  A kórházi halálozás – mint végpont– elemzése során világítottak rá arra, hogy a kórházon belüli keringésleállások során közel 80 %-ban olyan klinikai jelek, tünetek jelennek meg, amelyek mielőbbi felismerésével és az ellátás megkezdésével a keringés leállása megelőzhető.  Ennek feltétele, hogy a beteget ellátók a könnyen megfigyelhető és értékelhető kórélettani mutatókat (eszmélet, tudatállapot, kültakaró, vitális paraméterek) időben felismerjék és értékeljék.

A sürgősség tényének felismerése után azonnal el kell kezdeni a kompetenciánknak megfelelő sürgősségi ellátást (pl. segítségkérés, újraélesztés, pozicionálás, légútbiztosítás, oxigénterápia, vénabiztosítás).  Az intézeten belüli sürgősségi betegellátás rendszerének kidolgozásánál ma már nem beszélhetünk a szó szoros értelmében reanimációs teamről, hiszen a cél nem a légzés, keringés hiányának, a halál tényének felismerése, hanem a megelőző állapotok felismerése és mielőbbi ellátása, a beteg menedzselése.  Ebben fontos helyet foglal el az ápolásszintű észlelés, segélykérés, kompetenciaszintű ellátás, valamint egy kritikus állapot menedzselésében járatos sürgősségi ellátó csapat (Medical Emergency Team, MET) hívása, amely dönt az adott beteg további sorsáról, közvetlen ellátásáról, intenzív osztályos felvételéről, néhány külföldi országban, ahol a jog lehetőséget ad rá, a „nem reanimálandó” státusz kimondásáról.

Az intézeten belüli ellátás lépései, kompetenciái

Az előzőekben leírtak szerint kijelenthetjük, az egészségügyi intézményekben az eszköz nélküli alapszintű újraélesztés (BLS) érvényes algoritmusa alapján annak szakszerű végzése (felismerés, riasztás, légzés, esetleg a keringés vizsgálata, mellkaskompressziók végzése, eszköz nélküli lélegeztetés, AED alkalmazása) iskolai végzettségtől, szakképzettségtől függetlenül valamennyi alkalmazott számára alapvető kompetencia.

Kiemelt jelentőségű az eszközös lehetőségek esetében is a keringés (mellkaskompresszió) és a légzés (lélegeztetés) folyamatos pótlására törekedni, több szakember jelenléte esetén lehetséges az alábbi beavatkozásokkal kiegészíteni és így hatékonyabbá és sikeresebbé tenni a beteg ellátását.

1. A légzés támogatása/pótlása maszkos­ és ballonos lélegeztetéssel – lehetőség szerint oxigénnel dúsítva

A betegellátás bármilyen szintjén valamennyi szakképzett egészségügyi dolgozó részére a maszkos-ballonos lélegeztetés ismerete, szükség esetén annak alkalmazása alapvető követelmény.

Ha a beteg spontán légzési tevékenysége nem megfelelő, vagy nem elég hatékony, asszisztált ballonos-maszkos lélegeztetést alkalmazzunk. A maszkos-ballonos lélegeztetés alkalmazásához elengedhetetlen az eszköz ismerete és helyes használata, melynek része a megfelelő méretű maszk kiválasztása is. Amennyiben lehetséges 2 személyes (négy kezes) technikával végezzük a lélegeztetést (ekkor a NP és OP eszközök használata kötelező). A kétszemélyes technika alkalmazása során az egyik segítő az arcra szorítja a maszkot két kézzel, előemelt állkapoccsal, a másik segítő összenyomja a ballont. Amennyiben csak egy személy van a lélegeztetésre, akkor a maszkot „C” fogással rögzítse az arcra és úgy végezze a lélegeztetést.

Opcionális tartozék a rezervoár (reservoir). A ballon beszívó szelepénél található csatlakozóhoz – összekötőcső közbeiktatásával – O₂ csatlakoztatható, melynek segítségével a befújt levegő kb. 40 %-os O₂ koncentrációja (FiO₂) érhető el. Közel 100 %-os oxigénkoncentráció elérése céljából reservoir alkalmazása szükséges. Ez kétféle módon valósulhat meg: zárt és nyílt eszközzel. A zárt reservoir egy tasak, melynek üregében az O₂ 100%-ig képes dúsulni. A nyílt reservoir egy mindkét végén nyitott bordás tömlő, melynek ballonhoz csatlakozó proximalis végénél található a ballonon, az előbb említett O2 csatlakozó. Az itt képződő turbulens áramlás hatására az O₂ dúsítás 100 % közeli (90-100%) értéke érhető el. Fontos megemlíteni, hogy a maszkos-ballonos lélegeztetéssel kivédhetők a szájból-szájba kivitelezett lélegeztetés során létrejövő a nosocomiális infekciók!

2. AED alkalmazása / korai ritmus analízis

Tekintettel a hirtelen kialakuló keringésleállások kiváltó okaira, ma már a korai ritmusanalízis és szükség esetén a korai defibrillás elengedhetetlen része a sikeres sürgősségi betegellátásnak és újraélesztésnek. Technikai adottságainak köszönhetően az eszköz alkalmazása egyszerű, nem igényli, hogy a beavatkozást végző EKG-alapismeretekkel bírjon, és ismerje a defibrilláció indikációját. Az eszköz bekapcsolás után hangutasítással irányítja a segélynyújtó tevékenységét, így alkalmazása különösebb képzést nem igényel. Amennyiben betegnél nem szükséges az újraélesztés megkezdése, de indokoltnak látjuk (eszméletlenség, mellkasi fájdalom, zavartság, arrythmia stb.) készítsünk a betegről 12 elvezetéses EKG-t lehetőség szerint.

3. Eszközös légútbiztosítás supraglottikus eszközökkel

Az eszméletlen állapotok legnagyobb veszélyforrása a légúti elzáródás és az aspiráció. Az aspiráció ellen a leghatékonyabb védelmet az endotracheális intubáció nyújtja, ezért ezt a légútbiztosítás „gold standardjának” (aranyszabványának) szokás nevezni. Az újraélesztés szakmai ajánlása azonban ezt a beavatkozást csak megfelelő rutinnal rendelkező szakember számára javasolja, ezért ha a beteg hatékonyan lélegeztethető maszkkal-ballonnal, akkor nem cél mindenáron az intubálás. Megfelelő képzés és gyakorlás után valamennyi egészségügyi szakdolgozó kompetenciája lehet a légútbiztosítás alternatív formája, a Guedel- tubus (oropharyngeális tubus) és a Wendl-tubus (nasopharyngeális tubus) behelyezése. Mindkét eszköz alkalmas a szabad légút biztosítására, de fontos hangsúlyozni, hogy aspirációvédelmet nem jelentenek a beteg számára. Alkalmazásuk feltétele a megfelelő méret kiválasztása szabályos kiméréssel (Guedel-tubus esetében a szájzug és a fülcimpa közötti távolság, Wendl-tubus esetében az orrcimpa és a fülcimpa közötti távolság), majd a megfelelő méretű eszköz helyes bevezetése után szükség esetén a váladék leszívása az aszepszis-antiszepszis szabályainak betartásával, kíméletes technikával.

4. Oxigéninhaláltatás

Mint arról már volt szó, kiváltó állapottól függetlenül valamennyi kritikus állapotú betegnél megjelenik a kórfolyamat hátterében a szervezet legnagyobb ellensége, a hypoxia (oxigénhiányos állapot), ezért fontos minden kritikus állapotú beteg ellátása során az idejében megkezdett és hatékonyan, kontrolláltan kivitelezett oxigénterápia.  A helytelenül alkalmazott oxigénterápia veszélyeinek elkerüléséhez fontos ismerni a megfelelő oxigéninhaláltatási mód és eszköz (oxigénmaszk, reservoaros oxigénmaszk) kiválasztásának szempontjait, az adagolás sebességét, a beteg helyes pozicionálását és megfigyelésének szempontjait.

Kellően magas O₂ áramlás mellett egy hagyományos arcmaszkkal ~45-47%-os oxigénkoncentráció biztosítható. Kezdetben az oxigént adagoljuk a lehető legmagasabb koncentrációban. ~ 85%-os O₂ koncentráció biztosítható, ha oxigén-tartállyal ellátott nem visszalégző maszkot használunk 10-15 I/perc gázáramlás mellett. Ahhoz, hogy megfelelő mennyiségű oxigént adagolhassunk, pulzoximéterrel monitoroznunk kell az O₂ szaturációt (SpO₂), majd EtCO₂ mérést és artériás vérgáz-analízist végezhet az emelt szintű ellátó egység.

5. Perifériás intravénás bemenet létesítése

A kritikus állapotú betegek ellátása során a korai intravénás bemenet létesítése a további labordiagnosztika, gyógyszer, folyadék, szükség esetén vér/ vérkészítmény bejuttatása szempontjából kiemelt jelentőséggel bír. A súlyos kórfolyamatok progressziójával egyre nehezebben kivitelezhető a perifériás vénák kanülálása, ezért fontos, hogy azok a szakdolgozók, akik kompetenciájában szerepel a perifériás véna biztosítása, ezekben a szituációkban, ha lehetőségük van rá, végezzék azt el, majd kezdjék meg a véna fenntartása céljából krisztalloid infúziós oldat frakcionált és kontrollált bejuttatását.

6. A beteg megfigyelése, vizsgálata, a vitális paraméterek (eszmélet, tudat, szaturáció, pulzus, légzés, vérnyomás) monitorozása.

A korai felismerés egyik feltétele a beteg vitális paramétereinek megfigyelése és a beteg átadásáig az állapotának szoros követése. Ehhez ismerni kell a vitális paraméterek normális–tolerábilis–intolerábilis értéktartományait, az eszközök alkalmazását és a lehetséges hibaforrásokat. A betegmegfigyelés és a szükséges szintig tartó vizsgálat valamennyi egészségügyi szakember feladata.

Az egészségügyi ellátás során azonnali ellátást igénylő, kritikus állapotú beteg sikeres menedzselésének egyik feltétele a megfelelő szemlélettel, ismeretekkel és képességekkel rendelkező egészségügyi dolgozó!

Dr. Pápai Tibor Ph.D