Ebben és a következő tananyagokban az elsődleges állapotfelmérés algoritmusáról és annak ápolói kompetenciáiról olvashatnak a Tankórterem tanulói. Az állapotfelmérés algoritmusán túl szó lesz azokról a légútbiztosítási módszerekről és manuális lélegeztetési és oxigénterápiás technikákról, amelyeket az Ápolók önálló kompetenciával alkalmazhatnak sürgős szükség esetén, a kritikus állapotú betegek ellátása során. Kiemelt jelentőségű ezeknek a képességeknek a megfelelő ismerete és készség szintű alkalmazása, hiszen az 55 723 01 OKJ számú Ápoló végzettségű kollégák a Szakmai és Vizsgakövetelményekben (SZVK) meghatározottak alapján az alábbi kompetenciákkal kell rendelkezzenek:

• Eszközös légútbiztosítás kivitelezése oropharyngeális, nasopharyngealis, laryngotrachealis, laryngealis maszk alkalmazásával
• Ballonos lélegeztetés arcmaszkon keresztül
• Oxigén- és inhalációs terápia alkalmazása

Az utóbbi években jelentősen fejlődött az eszközös légútbiztosítás és lélegeztetés technológiája és eszköztára, valamint ezek gyakorlati oktatásának lehetőségei, így az ápolók körében is egyre jobban előtérbe került annak alkalmazása. Az eszközöknek a technika fejlődésével egyre hatékonyabb, egyre könnyebb és biztonságosabb a használatuk.

A kritikus állapotú beteg/sérült ellátásának helyszínére érve fontos a helyszín biztonságát felmérni, majd az indokolt és szükséges általunk elvégezhető biztonsági intézkedéseket megtenni. Amennyiben ez nem kivitelezhető a veszélyforrások ismertetésével segítséget (Mentők, Sürgősségi team stb.) kell hívni. Már a beteg/sérült megközelítésekor is észlelhetünk riasztó tüneteket, ezek lehetnek például:

• A beteg/sérült pozíciója, mozdulatlansága vagy rángatózása
• Eszméletlen állapot
• Jelentős, nagyfokú vérzés, a sérült körül nagyobb mennyiségű vér
• Légúti hangjelenség, légúti fenyegetettség
• Fokozott légzési munka kóros légzési hanggal, testhelyzettel
• Bőrszín, sápadtság, cianózis, látható verejtékezés
• Tűrhetetlen nagy fájdalom esetén jellegzetes tartás, arckifejezés, sírás
• Baleseti mechanizmus alapján súlyos sérült feltételezése

A biztonságos és lehetőleg a beteg/páciens szeméremérzetét és intimitását is biztosító környezetben a bemutatkozásunkat követően az elsődleges állapotfelmérés A-B-C-D-E algoritmusának alkalmazásával kezdjük meg a vizsgálatot. Ennek a gyors szisztematikusan végzett vizsgálatnak a célja az azonnali beavatkozást igénylő állapotok felismerése, a mielőbbi segítség kérés és a kompetencia szintű beavatkozások sorrendjének meghatározása, megkezdése, valamint az ellátás halaszthatóságának megítélése. Az elsősorban probléma orientált algoritmus alkalmazásának előnye, hogy a vizsgálat és a szükséges beavatkozás egyszerre történik.

A vizsgálat szabályai a következők:

1. A vizsgálatot a szigorú sorrendiségű séma szerint végezzük!
2. Az állapotfelmérés legyen szisztematikus!
3. Mindig azt kezeljük előbb, ami hamarabb vezethet keringésmegálláshoz!
4. Az algoritmus bármely szintjén van veszély/életveszély, el kell végezni a szükséges azonnali beavatkozást!
5. Mindig a legegyszerűbb eszközzel és módszerrel próbálkozzunk, ne bonyolítsuk a beavatkozást!
6. Amíg az előző szint veszélye/életveszélye nem oldódott meg, nem léphetünk tovább!
7. Amennyiben beavatkoztunk, kezdjük elölről az algoritmust
8. A mennyiben hirtelen változik a beteg/sérült állapota, azonnal kezdjük elölről az algoritmus alkalmazását!
9. Az ellátás alatt algoritmus alkalmazzuk a beteg állapotához igazított gyakorisággal!

Baleseti sérülés és egyéb speciális esetekben az A-B-C-D-E algoritmus módosulhat. Ilyen lehet súlyos sérült ellátása során, amikor már az A – légút vizsgálatakor gondoskodnunk kell a nyaki gerinc védelméről és módosított légútbiztosítást kell végeznünk. Ebben az esetben az

Ac-B-C-D-E algoritmust alkalmazzuk, ahol az Ac a légút és nyaki gerinc (cervical spain) védelmet jelenti.

Szintén módosul az algoritmus nagyfokú, masszív vérzés esetén is, amelynek elállítása mindenek előtt prioritást élvez. Ebben az esetben az C-Ac-B-C-D-E algoritmus alkalmazzuk, ahol az első helyre kerül C (Catastrophic bleeding) a vérzéscsillapítást jelenti. Nem baleseti mechanizmusú, de jelentős vérzést jelenthet egy masszív gasztrointesztinális vérzés (nyelőcső varix ruptura) is, amikor szintén fontos a vérzés mielőbbi csillapítása.

Az A-B-C-D-E algoritmus felmérése során fontos kérdéseket kell tisztáznunk, amelyhez a teljesség céljából a 3-4-5-6-7 szabály alkalmazható.

Az elsődleges állapotfelmérés során elsőként eldöntendő, hogy él-e a beteg? Ezzel tulajdonképpen az A-B-C stabilitást vizsgáljuk.

A sérültet/beteget hangosan szólítsa meg, közben rázza meg a vállát!

• Ha a beteg/páciens nem reagál, kontaktusba nem vonható, eszméletlen.

Az eszméletlenség mindig kritikus állapot, ezért törekedjen mielőbbi segítség kérésre, úgy, hogy a beteget ne hagyja magára. A hátán fekvő beteg mellé térdelve fejét hajtsa hátra, állát emelje előre, így a hátraesett nyelv eltávolodik a gégefedőről és nyitja a légutakat. A nyaksérülés együttes előfordulása keringésleállással igen ritka, szükség esetén óvatos hátrahajtás annak gyanúja esetén is megengedett. A műfogás alkalmazása után vizsgálja meg a beteg légzését: a beteg arca fölé hajolva a mellkas emelkedését-süllyedését figyelve a be- és kiáramló levegő hangját és áramlását is érzékeli fülével, illetve arcával a beteg szájánál. Nézz, Hallj, Érezz! A légzést maximum 10 másodpercig vizsgálhatja, mielőtt annak hiányát kimondaná. Normálisnak tekinthető a légzés, ha a 10 másodperc alatt legalább kétszer ritmikusan emelkedik-süllyed a mellkas; érzékelhető légáramlás kíséri és a légvételi kísérlet szemlátomást nem erőlködő, illetve nem zajos. (Laikusok számára a keringés meglétének egyértelmű jele a normális légzés, mivel normális légzés hiányában működő keringés sem lehetséges.) Egészségügyi szakdolgozók a légzés vizsgálatával egyidejűleg a nyaki ütőér (carotis pulzus) tapintását végezhetik, illetve a keringés egyéb jeleit (pl. mozgás, köhögés, nyelés) is értékelhetik.

Az újraélesztés megkezdésének legfőbb indikációja a beteg eszméletlensége és a normálisnak minősített légzés hiánya, amennyiben ezeket nem észlelte kezdje meg az újraélesztést a tanult módon!

Az újraélesztésről  a Tankórterem korábbi bejegyzésében olvashattok.

• A mennyiben reagál a beteg/sérült vagy eszméletlen, de légzése megtartott, kielégítő, kezdje meg a kiterjesztett vizsgálatot az A-B-C-D-E algoritmus szerint!

Ennek pontos menetéről a következő tananyagban olvashat!

Dr. Pápai Tibor Ph.D