Betegellátás során számtalanszor kerülünk olyan szituációba, hogy a beteg nem teljes mértékben működik együtt az ellátását végző szakszemélyzettel. Sőt, agresszív viselkedéssel, elutasító magatartással, zavart állapottal is sokszor találkozunk. Néha elkerülhetetlen, hogy az orvos által előírt kezelést csak korlátozó intézkedéssel tudjuk megvalósítani. A pszichiátriai betegek ellátását a 60/2004. (VII.6.) ESzCsM rendelet szabályozza, viszont a cselekvőképes betegek esetén alkalmazható korlátozó intézkedések már nem ilyen egyszerű kérdés. Fontos tény, hogy a cselekvőképes beteg önrendelkezési jogának tiszteletben tartása mellett az egészségügyi szolgáltatónak fontos kötelezettsége, hogy a beteg testi épségét megóvja, a betegségből adódó további egészségkárosodást megakadályozza. Ezért ad lehetőséget az egészségügyi törvény arra, hogy a beteg személyes szabadsága akár a saját testi épsége és egészsége védelme érdekében is korlátozható legyen.
Az egészségügyi törvény 192-194.§ alapján személyes szabadságában bármely módon (fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerrel, illetve eljárással) csak a veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartású beteg korlátozható. A korlátozás csak addig tarthat, illetőleg olyan mértékű és jellegű lehet, amely a veszély elhárításához feltétlenül szükséges. A korlátozás elrendelésének oka lehet az, ha a sürgősségi, illetve a kötelező gyógykezelés alatt álló beteg engedély nélküli eltávozása másként nem akadályozható meg.
A korlátozásról az orvost haladéktalanul értesíteni kell, akinek 2 órán belül azt jóvá kell hagynia. Ennek hiányában a korlátozást haladéktalanul meg kell szüntetni. • A korlátozás ideje alatt a beteg állapotát folyamatosan ellenőrizni kell, amely magában foglalja a fizikai, higiénés és egyéb szükségletek felmérését és ezeknek a beteg állapotának megfelelő kielégítését.
| Korlátozó intézkedések típusai és fontosabb jellemzői | ||
| pszichikai | felszólítás az együttműködésre; felszólítás a veszélyeztető magatartás abbahagyására; | kommunikációs eszközök |
| fizikai | szabad mozgás megakadályozása; osztály, intézmény elhagyásának megakadályozása; rögzítés | kar kikötése infúzió céljából; ágyrács felhelyezése; ajtó kulccsal zárása; beteg lefogása, betegrögzítő heveder alkalmazása |
| kémiai, biológiai | gyógyszer szervezetbe juttatása a beteg beleegyezése nélkül | injekciók beadása; cseppek, oldatok „elrejtése” leggyakrabban ételben és italban |
| komplex | fizikai és kémiai korlátozás együttes alkalmazása | fenti módszerek együttes alkalmazása |
Amennyiben szükséges korlátozó intézkedést alkalmaznunk, mindig a pszichikai korlátozással kezdünk, ha ez sikertelen, akkor orvos utasítására alkalmazható a többi korlátozási forma. Korlátozó intézkedés folytatását 4 óránként felül kell bírálni, kivételt képeznek a kiskorúak és az állapotos nők, ebben az esetben 2 óránként kell megvizsgálnia a korlátozás szükségességét. Minden egyes esetben csak orvosi utasításra lehet folytatni a korlátozást. Kivételt képeznek azok a szituációk, helyzetek, amikor az orvosi jelenlét nem biztosított, azonban a beteg veszélyeztető magatartása miatt szükséges a fizikai korlátozás kivitelezése. Állandó orvosi felügyelet hiányában – kivételesen indokolt esetben – ideiglenesen szakápoló is elrendelheti a korlátozást. A korlátozásról a kezelőorvost haladéktalanul értesíteni kell, akinek azt 2 órán jóvá kell hagynia. Ennek hiányában a korlátozást meg kell szüntetni.
Pszichikai korlátozás kivitelezése:
Legtöbbször nyugtalan, zavart, esetleg agresszív beteggel találkozunk. Asszertív kommunikációval próbáljuk megnyerni a beteget az együttműködésre. Ennek gyakorlati alkalmazása a pszichiátriai beteg felszólítása a veszélyeztető, illetve a közvetlen veszélyeztető magatartástól való tartózkodásra, illetve az ilyen magatartások abbahagyására, valamint a veszélyeztető, illetve a közvetlen veszélyeztető magatartás elhárítását célzó beavatkozásokkal, kezelésekkel történő együttműködésre való felszólítás. Ennek eredménytelensége esetén fontos a beteg arra való figyelmeztetése, hogy egyéb korlátozó intézkedés alkalmazása következik. Fontos, hogy a beteg be tudja azonosítani az ápolót, vagyis be kell mutatkozni és az ápoló beosztását is közölni kell a beteggel. Megfelelő kommunikációs technika alkalmazásával elkerülhető a szororigén ártalom.
A pszichikai korlátozás tényét minden esetben rögzíteni kell az ápolási dokumentációban.
Fizikai korlátozás:
A pszichiátriai beteg szabad mozgásának megtagadása, illetve mozgási szabadságának testi kényszerrel, fizikai és mechanikai eszközökkel, berendezésekkel való korlátozása, így különösen az osztály, a részleg és az intézet elhagyásának megtagadása és megakadályozása, az intézet területén történő mozgás korlátozása, az elkülönítés, a testi kényszer, a rögzítés, valamint a lekötés.
Amennyiben a beteget lefogjuk, úgy a legfontosabb szempont, hogy a betegen ne keletkezzen sérülés. Ezért legtöbbször minimum 3-4 ápoló kivitelezze a beteg lefogását. A legjobb, ha minden végtaghoz 1-1 ápoló kerül.
Betegrögzítő heveder alkalmazásakor az első lépés a hevederek betegágyra felhelyezése, mert így egyszerűbb a beteg rögzítése, illetve elkerülhető a betegbaleset. Minimum két végtagot kell rögzíteni, csak az alsó végtagok rögzítése helytelen, mert könnyen megsérülhet a beteg, hiszen a felső végtag és törzs szabad mozgású. A betegkényelem szempontjából ellentétes alsó- és felső végtagot is rögzíthetünk. Ne használjunk ápolók által készített rögzítőket, mert végtagsérülést okozhatnak.
A rögzítőket úgy kell beállítani, hogy a végtagok ne kifeszített helyzetben legyenek, ne természetellenes pozícióban álljanak, illetve ne legyenek szorosak, mert felületes és mélyebb szövet és izomsérülést is okozhatnak.
Ha a beteg karját infúziós terápia miatt rögzítjük, akkor azt a fenti szempontok figyelembevételével és betartásával kell megtenni.
A korlátozás ideje alatt a beteg állapotát folyamatosan ellenőrizni kell, amely magában foglalja a fizikai, higiénés és egyéb szükségletek felmérését és ezeknek a beteg állapotának megfelelő kielégítését, az ellenőrzést dokumentálni szükséges.
Ágyrács felhelyezésének a szükségességét is az orvossal egyeztetni kell és dokumentálni az ápolási dokumentációban.
A fizikai korlátozás, rögzítés alapelvei
- legalább 4-5 főből álló szakképzett személyzet szükséges a rögzítéshez
- javasolt, korszerű betegrögzítő hevederek alkalmazása
- erős textilből készült törzs-, csukló- és bokapántokkal való ágyhoz rögzítés javasolt
- a fejet enyhén megemelve, a lábakat szétvetve, egyik kezet a fej felett, másikat a törzs mellett javasolt rögzíteni (iv. gyógyszer beadása miatt)
- el kell magyarázni a páciensnek, hogy miért van szükség a rögzítésre
- a rögzített páciens szem előtt kell legyen (és a páciens is láthassa a személyzetet), rendszeres ellenőrzés szükséges (ápoló 15 percenként, az orvos 2 óránként ellenőriz, illetve dokumentálja)
- rögzítés mellett javasolt a gyógyszeradás
- a rögzítés megszüntetése fokozatosan történjen
- részletes, dokumentáció szükséges a rögzítéshez
Kémiai vagy biológiai korlátozás:
A veszélyeztető, illetve a közvetlenül veszélyeztető magatartás elhárításához szükséges mennyiségű gyógyszer beleegyezés nélkül történő alkalmazása Az esetek többségében csak kémiai korlátozást ritkán alkalmazunk egyedül, általában a fizikaival együtt használjuk.
Előfordul, hogy a beteg beleegyezése nélkül juttatunk gyógyszert a szervezetébe. Ezek az esetek általában demens, zavart betegeknél fordul elő, mert a gyógyszert csak az ételbe, italba csempészve tudjuk beadni. Ezt a tényt természetesen rögzíteni kell az ápolási dokumentációban.
Ha a beteg agresszív vagy veszélyeztető a magatartása, akkor elkerülhetetlen az intaramuscularis (esetleg intravenas) injekció beadása. Ezekben az estekben a beteg lefogása elkerülhetetlen. Nagy figyelmet kell fordítani arra, hogy a beadás alatt a beteg ne feszítse meg izmait.
A fizikai és kémiai korlátozás tényét adatlapon, orvosi dekurzusban és ápolási dokumentációban kell rögzíteni.
Adatlap:
Tartalmát a fenti jogszabály egyértelműen szabályozza.
- Betegazonosító adatokon kívül egyértelműen le kell írni a korlátozás okát. Gyakran tapasztaljuk, hogy ez sokszor nem konkrét, pontos. Vagyis azt kell dokumentálni, amit tapasztaltunk a betegnél, pl:
„Fenyegetőzik, hogy megveri az ápoló személyzetet”
„Agresszíven lépett fel a személyzettel”
„Fizikailag bántalmazta betegtársát” stb
- Rögzíteni kell a fizikai korlátozás fajtáját.
- Rögzíteni kell a korlátozás pontos kezdetét és végét.
- Rögzíteni kell a beadott gyógyszer nevét, dózisát, beadás módját, időpontját, az elrendelő nevét, a beadást végző nevét.
Az adatlap betegjogi képviselőhöz történő eljuttatása, a hozzátartozó tájékoztatása és a dekurzusban történő dokumentálás orvosi kompetencia!
Ápolási dokumentáció:
Dokumentálni kell a korlátozás okát, kezdetét, végét illetve a betegmegfigyelés eredményeit.
A rendelet szoros betegmegfigyelést ír elő, de nem részletezi kivitelezését. A beteget úgy kell elhelyezni, hogy az ápoló folyamatosan meg tudja figyelni. 15-30 percenként ellenőrizni kell a rögzített végtagot sérülés, mozgás szempontjából, illetve a beteg tudatállapotában, magatartásában bekövetkező változásokat. A rögzítés alatt fordítsunk figyelmet a vitális paraméterekre, ellenőrzésük tényét rögzítsük.
Korlátozó intézkedést azonnal fel kell függeszteni, ha a páciens állapotában olyan változások álltak be, amelyek nem teszik indokolttá a korlátozás folytatását.
Az alábbiak elsősorban a pszichiátriai gyógykezelés alatt állók esetében fontos orvosi jelentési és dokumentációs teendők:
Amennyiben az egyéb korlátozás időtartama az elrendeléstől számított 16 órát meghaladja, annak fenntartását az orvos felülvizsgálja és indoklással együtt dokumentálja. Ezt követően az egyéb korlátozó intézkedés fenntartásának szükségességét az orvos ismételten, legkésőbb 72 óránként felülvizsgálja, indoklással együtt dokumentálja és a betegjogi képviselőnek jelenti.
Elkülönítés, testi kényszer, rögzítés és lekötés esetén a felülvizsgálatot és ennek dokumentálását legkésőbb 4 óránként, 18. életévét be nem töltött, valamint terhes személyek esetén legkésőbb 2 óránként kell elvégezni. A jelentési kötelezettségnek az orvos legkésőbb az elkülönítés, testi kényszer, rögzítés és lekötés elrendelését követő 72 óránként, illetve amennyiben ezen korlátozó intézkedések időtartama a 72 órát nem haladja meg, megszüntetésüket követő 4 órán belül tesz eleget.
Értelmi fogyatékosság és demencia következtében tartós veszélyeztető magatartást mutató, szabad mozgásukban folyamatosan korlátozott pszichiátriai betegeknél az osztály, a részleg és az intézet elhagyásának megtagadása és megakadályozása, az intézet területén történő mozgás korlátozása esetén – ide nem értve az előzőek szerinti fizikai korlátozásokat – a felülvizsgálatot, dokumentációt és jelentést 168 óránként kell elvégezni
A dokumentáció megismerésének korlátozása
Bár ritkán, de a pszichiátriai ellátás során szükséges lehet a dokumentáció megismerésének jogát is korlátozni. A pszichiátriai beteg esetében kivételesen korlátozható a betegnek az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való joga, ha alapos okkal feltételezhető, hogy a beteg gyógyulását nagymértékben veszélyeztetné, vagy más személy személyiségi jogait sértené az egészségügyi dokumentáció megismerése. A korlátozás elrendelésére kizárólag orvos jogosult. (Eütv.193. §)
Jogszabályi háttér:
- évi CLIV. törvény – az egészségügyről
60/2004. (VII. 6.) ESzCsM rend. – a pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályairól
- évi CXLIII. törvény – Az ENSZ Közgyűlése által 2002. december 18-án elfogadott fakultatív jegyzőkönyv kötelező hatályának elismerése
Födi Nóra – Dr. Pápai Tibor