A beteg felvétele kiemelt jelentőségű a pontos és korrekt ápolási terv készítéséhez és az ápolási folyamat hatékony kivitelezéséhez. A felvételi folyamat során bemutatkozás után az Ápoló törekedjen a beteg azonosítását követően az intimitást és diszkréciót betartva a szükséges klinikai és pontos ápolási anamnézis felvételére elsősorban a betegtől (autoanamnézis), amennyiben ez nem lehetséges akkor a hozzátartozótól, vagy első ellátótól, mentőszolgálattól (heteroanamnézis) megfelelően priorizálva.

     Az anamnézisek felvételénél mindig vegye figyelembe a beteg általános állapotát, ezért kritikus vagy instabil állapotú beteg felvétele során törekedjen a gyors, lényegre törő adatok, információk begyűjtésére és csak a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat végezze el. Ebben az esetben az elsődleges állapotfelméréshez az úgynevezett A-B-C-D-E algoritmust alkalmazza, amelynek célja az azonnali beavatkozást igénylő állapotok felismerése, a mielőbbi segítség kérés és a kompetencia szintű beavatkozások megkezdése. Csak a beteg stabilizálása után következhet majd a részletes, másodlagos állapot felmérés.

1

  Azonnali beavatkozást igénylő állapotok

 

A-B-C légzés-keringésleállás
A

Airvay

légút

fenyegető / manifeszt légúti elzáródás
B

Breathing

légzés

fenyegető/manifeszt légzési elégtelenség:

  •  intolerábilis légzési paraméterek:
  • bradypnoe (< 10/min)
  • tachypnoe (> 30/min)

þ  kifejezett dyspnoe (erősen fokozott légzési munka)

þ  Kussmaul- vagy Cheyne-Stokes-légzés;

þ  hypoxia tünetei:

o   sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr;

o   az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében kialakuló energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat.

C

Circulation

keringés

fenyegető /manifeszt keringési elégtelenség:

o   intolerábilis keringési paraméterek:

o   intolerábilis bradycardia (P < 40/min)

intolerábilis tachycardia (P > 150/min)

o   intolerábilis hypotensio (RR < 90/60 Hgmm)

o   intolerábilis hypertensio (RR > 220/130 Hgmm)

o   különböző etiológiájú shock tünetei:

o   sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr;

o   hypotonia

o   tachycardia

o   pulsus filiformis

o   a fentiekhez társulhat: torpid vagy ereticus tudatállapot.

o   acut bal szívfél-elégtelenség tünetei;

D

Disability

neurológiai tünetek

neurológiai tünetegyüttesek:

o   tudatzavarok:

o   energetikai tudatzavar: sopor, coma;

o   tartalmi tudatzavar: veszélyeztető állapotok;

o   görcsroham (parciális vagy generalizált);

o   akut neurológiai deficit-tünetek

E

Exposure

 egyéb riasztó tünetek, sérülések

 

egyéb riasztó tünetek pld:

o   tűrhetetlen fájdalom (10/8)

o   potenciális ACS tünetei (EKG-eltérésekkel);

o   végtagi ütőerek akut elzáródásának tünetei;

o   nagyfokú vérzés;

o   auto- és /vagy heteroagresszivitás;

o   súlyos sérülés gyanúja;

o   intoxicatio alapos gyanúja;

o   a fentebb fel nem sorolt esetek, a betegről alkotott összesített benyomás alapján.

Azonnali beavatkozást igénylő állapotok

Stabil állapotú beteg esetében a beteg tudatállapotáról való tájékozódást követően (a pontos, hiteles anamnézis feltétele a beteg tiszta tudatállapota, zavart tudatú betegtől felvett anamnézis nem tekinthető pontosnak) a részletes állapot felmérés algoritmusát alkalmazza, melynek célja a lehető legpontosabb és legrészletesebb anamnézis felvétele, valamint a jelen állapot felmérése. Itt már az aktuális panaszokon, problémákon és tüneteken túl tájékozódjon a régebbi betegségekről, műtétekről is. Ezt követően tájékozódjon a szociális anamnézisről (életkörülmény, életmód, rizikófaktorok) a foglalkozási anamnézisről (jelenlegi és régebbi foglalkozások és munkák az ezzel járó foglalkozási ártalmak figyelembevételével) és a családi anamnézisről (családban előforduló örökletes, krónikus betegségek és rizikó tényezők). A pontos diagnózis feltétele a beteg rizikófaktorainak (káros szenvedélyek, életmód) felmérése is. Kiemelt jelentőségű a farmakológiai anamnézis (gyógyszer szedések, kezelések, allergiák, transzfúziós terápia) felvétele. Az anamnézis felvételének lehetnek speciális részei is, mint például nőgyógyászati anamnézis.

     A betegfelvétel során az Ápoló is alkalmazza a szükséges fizikális vizsgálati módszereket, mint inspectio, palpatio, percussio, auscultatio, ballotatio.

     Az anamnézis felvételével párhuzamosan végezheti a beteg kültakarójának, testének megfigyelését (ruházat, a bőr állapota, tisztasága, elemi bőrjelenségek, testalkat, testtartás, mozgás élettanitól eltérő elváltozások, beszéd, stb.) Fertőző betegség gyanúja esetén a fertőző beteg ellátásának eljárásrendje szerint járjon el.

   A betegfelvétel következő része a vitális paraméterek mérése.  Ápolói kompetenciával a vitális paraméterek mérését az alábbiakkal kiegészítve végezze. A pulzus vizsgálatát (numericitás, ritmicitás, qualicitás) az arteria radiális tapintásán túl mindkét alsó végtag alábbi helyeken történő arteria femoralis, arteria poplitea és az arteria dorsalis pedis vizsgálatával egészítse ki, közben figyelje a végtag visszerességét is a thrombózis rizikó tényezőinek felmérése céljából. A perifériás pulzus vizsgálatot követően vizsgálja meg fenn áll-e a betegnél a pulzus deficit (centrális és perifériás pulzusszám eltérése) jelensége. Amennyiben arrythmiát vagy pulzus deficitet tapasztal, készítsen 12 elvezetéses EKG-t a betegről!

     A beteg légzésének megfigyelését a légzés számának és volumenének megfigyelésén túl egészítse ki hallgatózással a kóros légzési hangokra, kóros légzés típusokra, köhögésre, köpetürítésre, a beteg leheletére fókuszálva. Nehézlégzést panaszoló betegnél tisztázza a nehézlégzés formáját, súlyosságát, esetleges kiváltó tényezőit is. A légzés vizsgálatát egészítse ki pulzoximetriás vizsgálattal, a mért értéket a lehetséges hibalehetőségek kizárását követően értelmezze.

     A vérnyomást a beteg mindkét karján mérje meg, a mérés technikai kivitelezésénél vegye figyelembe a vérnyomás mérés szabályait (mandzsetta méret, pozíció, stb.) a két kar 20 Hgmm-t meghaladó különbsége esetén jelezze az orvosnak!

     A beteg testhőmérsékletét minden esetben mérje meg, hypotherm és hypertherm állapotot jelentsen az orvosnak, további diagnosztika és terápia céljából.

     Fájdalmat panaszoló beteg esetében végezze el a fájdalom felmérését az alábbi kérdezési algoritmus alkalmazásával:

  1. A fájdalom helye, lokalizációja, van-e punctum maximuma
  2. A fájdalom kisugárzása
  3. A fájdalom jellege (görcsölő, szúró, tompa stb.)
  4. A fájdalom erőssége az alkalmazott fájdalomskála szerint
  5. Milyen társtünetek vannak (hányinger, hányás, szédülés stb.)
  6. Mennyi ideje tart a fájdalom
  7. A fájdalom intenzitása (állandó, erősödő, visszatérő stb.)
  8. Mi válthatta ki a fájdalmat (terhelés, nyugalom, étkezés stb.)
  9. Volt-e már korábban és milyen gyakran ilyen jellegű fájdalom
  10. Mivel befolyásolható ez a fájdalom

2

Minden esetben figyelje meg a fájdalomhoz társuló testi tüneteket és a vitális paraméterek eltéréseit is!

      A betegfelvétel során a tanultak szerint készítsen 12 elvezetéses EKG-t, majd kompetenciájának megfelelően értelmezze az elkészült EKG-t és mutassa meg a beteg kezelőorvosának! Önálló ápolói kompetenciában minden esetben mielőbb készítsen EKG-t a betegről, amennyiben a betegnél hirtelen fellépő ritmuszavart, mellkasi fájdalmat, nehézlégzést, zavartságot, kritikus állapotot észlel!

      A betegfelvétel része a beteg testtömegének és testmagasságának mérése, a BMI meghatározása. Bizonyos állapotok, betegségek esetében szükséges a betegnél körfogat mérést végezni. Például ascites esetén haskörfogat, végtagi thrombo-emboliás kórképek esetén a végtagok körfogatának összehasonlító vizsgálata, nyirokkeringési zavar esetén a testrész körfogatának mérése centiméterszalag alkalmazásával.

     A betegfelvétel során a beteg állapotának, betegségének függvényében szükséges lehet a vércukor mérése és a mért értékek értelmezése.

     A betegfelvétel során figyelmet kell fordítani a beteg váladékaira is, annak diagnosztikus jelentősége miatt. A megfigyelés a váladék ürülés módjára, intenzitására, a váladék mennyiségére, színére, állagára, kóros összetevőire, szagára terjedjed ki.

     A betegmegfigyelés dokumentálását az észlelést követően folyamatosan, mielőbb pontosan dokumentálni kell a rendszeresített nyomtatványokon (anamnézis lap, ápolási lap, láz lap, speciális felmérő lapok) a dokumentálás szabályainak betartásával.

     Az egyes klinikai területeken a betegfelvétel az adott terület specialitása, a betegség jellege és a beteg állapota alapján egyéb speciális anamnesztikus, megfigyelési és vizsgálati módszerekkel is kiegészülhet.

A légzőrendszeri betegségben szenvedő betegek vizsgálatát is az előzőekben vázolt belgyógyászati anamnézis felvétel és vizsgálatok szempontjai alapján végezzük, azonban néhány fontos specialitásra különösen fontos fókuszálni.

A szokásoknál külön kiemelendő a tüdőgyógyászatban a dohányzási szokások részletes kikérdezése, míg a családi anamnézisnél főleg daganatos, allergiás hajlam felmérése fontos. A munkát illetően is vannak kiemelt foglalkozások, mint pékek, azbeszttel dolgozók, súlyos poros közegben dolgozók.

Kiemelt jelentőségű tünetek lehetnek:

  1. Köhögés: védekező mechanizmus, idegen anyagot távolít el a légutakból. Reflexmechanizmus útján jön létre, melyek receptorai lehetnek orrban, garatban, gégében, tracheában, hörgőkben, pleurán, de akár a belső fülben, rekeszizmon, gyomorban is. Gyakori tünet, lehet improduktív (száraz/ugató), és produktív (köpetürítéssel járó). A száraz köhögés oka lehet asztma, légút kompressziója, pleurával kapcsolatos elváltozás, és valamilyen izgató anyag inhalációja. A produktív köhögés hátterében felső vagy alsó légúti gyulladás, aspiráció, bronchitisz, asztma, daganat, szívelégtelenség, a mellhártya, a mellkasfal és a bordák betegségei, hiperreaktivitás, légúti izgalom, dohányzás lehet. Nem tüdőgyógyászati kórképekben is előfordulhat: pl. refluxbetegség, ACE inhibitorok mellékhatása, pszichés eredetű ok miatt.
  2. Köpetürítés: normálisan is képződik ún. nyákszőnyeg, ami a külvilág felé halad a csillók által. Ha azonban valamilyen kórfolyamat miatt mennyisége megnő, esetleg a csillómozgás szenved zavart, nagyobb formában (köpet) kell távoznia. A betegnek ezt gyűjtenie kell, az ápolónak rendszeresen legalább makroszkóposan megvizsgálnia azt, mert a diagnózist segíti. Például bronchitiszben nyákos, fehér, habos, de meghűlés esetén sárgás, zöldes, akár véres is lehet, ha pedig nyúlós, üvegszerű, az asztmára utal. Megtekintéssel eldönthető, hogy gennyes-e, vagy sem – ha az, akkor bakteriális fertőzés történt, pl. hörgőgyulladás, bronchiectasia, tüdőtályog (utóbbi kettőben nagy mennyiségű, úgynevezett teliszájas köpetürítés a jellemző), ha pedig bűzös, akkor valószínűleg Gram-negatív a baktérium, pl. tüdőtályognál már-már diagnosztikus lehet a lehelet szaga is. Az állag és a mennyiség is árulkodhat: sok, híg köpet lehet pl. bronchoalveoláris karcinómában, míg rózsaszínű, habos és bőséges a köpet tüdőödémában.

A vérköpés (haemoptoe) esetén tisztázni kell, hogy nem a szájból, nyelőcsőből, vagy gyomorból ered-e a vér (hematemesis). Fontos a vizsgálatokat a tüdőembólia eredetű vérzés kizárásával kezdeni, mert kezelése más, mint a többi tüdővérzésé. Elsősorban erős vérköpés hörgőrákban, széteső tüdőgümőkóros megbetegedésben van, de bronchiectasia, gyulladás, tályog, trauma, kardiális okok (BSZE, mitrális stenózis) is lehetnek a háttérben.

  1. Nehézlégzés: fulladásérzés, felléphet hirtelen, de fokozódhat éveken át is, fontos megtudni a betegtől, hogy mióta érzi, hogy nehezen kap levegőt. Hirtelen alakul ki spontán ptx, tüdőembólia, akut asztmás roham, idegen-test aspiráció, tüdőödéma, glottisgörcs esetén; hetek/hónapok alatt kardiális pangás, obezitás, terhesség, anémia, pneumonia, tumor, TBC kapcsán; és évek kellenek krónikus bronchitisz, emphséma, intersticiális betegségek kórképében. Pszichogén oka is lehet, főleg pánikbetegségben fordul elő. Fontos, hogy exspiratorikus vagy inspiratorikus-e a nehézlégzés – előbbi asztmára, COPD-re, utóbbi kardiológiai eredetű kórképre következtet.
  2. Mellkasi fájdalom: a fájdalom keletkezési idejét, módját, időtartamát, kiváltó és mérséklő tényezőit, lokalizáció-ját, kisugárzásának irányát kell megtudnunk. Például retrosternalisan és bal karba főleg szíveredetű kórok sugároznak, míg a pleurális betegségeknél légzés fokozza, egyoldali, és lokalizált. Ha dermatoma szerű a fájdalom, akkor idegi eredetre kell gondolni (pl. herpes zoster).

A sikeres betegfelvétel kulcsa a gyorsan, szakszerűen és pontosan kivitelezett, algoritmikus alapú beteg kikérdezés, betegvizsgálat az észleltek értelmezésével és azok pontos dokumentálásával. A beteg felvételét követően a beteg megfigyelésének szempontjai mindig a beteg állapotához igazítottan folyamatos vagy szakaszos történjen, a fizikális megfigyelési módszerek, a rendelkezésre álló elektronikus diagnosztikai és beteg megfigyelési eszközök alkalmazásával.

Dr. Pápai Tibor

Facebook Comments Box
One thought on “A betegvizsgálat és felvétel ápolási specialitásai”
  1. Tankórterem ezt írta (időpont: 2019. márc. 6., Sze 13:31):

    > Tankórterem posted: “A beteg felvétele kiemelt jelentőségű a pontos és > korrekt ápolási terv készítéséhez és az ápolási folyamat hatékony > kivitelezéséhez. A felvételi folyamat során bemutatkozás után az Ápoló > törekedjen a beteg azonosítását követően az intimitást és diszkréció” >

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük