A pacemaker egy szívritmus-szabályozó, amely külső, a mellkasra ragasztott vagy vénás úton bevezetett elektródákkal és a pacemaker generátor saját elektromos impulzusaival vezérli a szívizom összehúzódását. A készülék a sinuscsomó ritmusa helyett egy beállított szívritmust tart fenn.

• A pacemaker bevezetése abszolút indikált teljes AV-blokkban, másodfokú AV-blokkban, ha a bradycardia tüneteket okoz, Adams-Stokes syndromában, pitvarfibrillatio lassú kamrai válasszal.
• Relatív indikációja a Sick-sinus syndroma, carotis sinus hyperaesthesia, bradyarrhytmia és az AMI-hoz társuló vezetési zavarok.
• Kontraindikált a tünetmentes I. fokú, és II/I. fokú AV-blokkban, valamint ha az AV-blokk hátterében átmeneti ok van (pl. Lyme-kór). Asystolia és klinikai halál esetén nem indokolt a külső pacemaker kezelés, ilyenkor az újraélesztés mielőbbi megkezdése a legfontosabb!

A pacemaker bevezetése történhet sürgősségi esetben, ilyenkor leggyakrabban először úgynevezett transcutan külső pacemakert (TEP) alkalmaznak (pl. Mentőszolgálat, Sürgősségi osztályok), illetve abban az esetben, ha van megfelelő eszköz és gyakorlattal rendelkező szakember elsősorban az intézeti ellátás kereteiben (sürgősségi osztály, intenzív osztály, kardiológiai osztály), lehet az ideiglenes pacemaker elektródát centrális véna punkciójával is felvezetni és a külső generátorral szabályozni a szív ingerképzését. Amennyiben a beteg tartós pacemaker beültetésre szorul a beavatkozást tervezett időpontban Pacemaker centrumokban végzik el. Elsősorban nyitott szívműtétek során alkalmazható úgynevezett epicardiális pacemaker is, amely során a szív epicardiális felszínéhez rögzítik az elektródát.

Régebben alkalmazták a Transoesophagealis pacemaker technikát, amikor a nyelőcsőbe levezetett elektródával történt az ingerlés, de ma már nem alkalmazzák a transcután és transvenosus technika elterjedése miatt.

Ideiglenes pacemaker:

Transcutan külső pacemaker (Transcutaneous external cardiac pacing – TEP) a bőrön elhelyezett tapadó elektródákkal történik az ingerlés, sürgősségi esetben átmenetileg alkalmazható. Tekintettel, hogy a transvenosus elektróda (centrális vénán keresztüli) bevezetése speciális előképzettséget és rutint igényel, a bevezetéséhez és alkalmazáshoz minimum 10-15 perc szükséges, valamint fontos az asepticus technika, megfelelő világítás és speciális eszközök szüksége a sürgősségi ellátásban elsőként ez az alkalmazás a legelterjedtebb.

• A beteget tájékoztatni kell a terápia szükségéről és annak kellemetlen hatásairól. A diszkomfort, fájdalom csillapításához analgézia vagy szedálás szükséges lehet. A külső pacemaker kezeléshez szükséges áram erőssége 50-100 mA, de a legújabb készülékek már 200 mA-t is képesek leadni tolerálható módon. Ilyen alacsony energia szinten a vázizmok kontrakciója okoz kellemetlenséget a beteg számára. Tanulmányokkal igazolták, hogy a betegek több, mint 90%-a képes tolerálni 15 percnyi külső pacemaker kezelést.
• Az elektródákon az Anterior/Posterior” vagy „Front/Back” jelzés található, így az egyik elektródát szívcsúcshoz, a másikat a bal oldali scapulától (musculus pectoralis maior-tól) inkább medialisan javasolt pozícionálni. A fájdalom csökkentésében fontos szerepe van az elektródák pontos felhelyezésének! A túl mélyen felhelyezett elektródák diaphragma stimulációt okozhatnak, nehézlégzéssel. A túl magasan vagy oldalra felhelyezett elektródák esetében nincs capture vagy csak magas áramerősséggel lesz elérhető.
• Az elektródák felhelyezésével egyidejűleg fontos a páciens kábel csatlakoztatása is, mivel a készülék demand pacemaker, így szükség van a beteg saját EKG-jára is a sensing funkcióhoz.
• PACER gomb bekapcsolása
• RATE beállítása (a transcutan külső pacemakerrel csak VVI üzemmódú működés lehetséges). A pitvari töltőnyomás kiesése cardiac output csökkenést eredményezhet, ezért az alap sinus ritmusnál 15-30%-kal magasabb pulzus szám (80-90/min) beállítása kívánatos.
• CURRENT alkalmazásával az áramerősség beállítása 0-ról emelve 10 mA-es lépésekkel addig, amíg capture észlelhető lesz az EKG-n. A hatékony myocardium kontrakcióhoz minimálisan szükséges áramerősséget kell alkalmazni!
• Ezt követően a femorális pulzus és a vérnyomás szoros ellenőrzésével obszerváljuk a beteget.

A hatástalan ingerlés lehetséges oka lehetnek a helytelen elektróda pozíció, a hibás bőr-elektróda kontaktus szőrös mellkas, nedves bőr, lazán, egyenetlenül felhelyezett elektródák miatt. Anatómiai okok, pericardialis folyadék, COPD, pneumothorax alacsony áramerősséget eredményezhetnek.

Az alkalmazás közben komplikációk lehetnek a fájdalom, köhögés, csuklás a rekesz és a mellkasfal izmainak ingerlése miatt, égési sérülés az érintett bőrfelszínen a tartós alkalmazás miatt.

Transvenosus pacemaker ingerlés: Az ideiglenes invazív pacemaker terápia alkalmazására általában sürgősségi esetekben kerül sor, amikor már kivitelezhető a centrálisvéna biztosítása. Ilyenkor a centrális vénabiztosításhoz és a pacemaker bevezetéséhez kell előkészíteni és segédkezni a beavatkozás alatt az orvos utasításainak megfelelően. Centrális vénán át a jobb kamrába vezetett elektródával történik az ingerlés, a pacemaker generátor kívülről állítható be.

A pacemaker terápia során az ápoló feladata a beteg szoros megfigyelése (tudatállapot, vitális paraméterek) a pacemaker terápia kezdete előtt 12 elvezetéses EKG készítése, oxigén terápia, az orvos által elrendelt labor vizsgálatok (szív enzimek, ionok, INR, vérkép) mintavétele, perifériás vénabiztosítás és az elrendelt gyógyszeres és infúziós terápia kivitelezése kiemelt jelentőségű. A beavatkozás közben az asepsis-antisepsis szabályait követve segédkezés a beavatkozást végző orvosnak.

A centrális véna kanülálásról a Tankórterem „A centrális véna kanülálás és gondozás ápolói feladatai” című tananyagában olvashat részletesen az alábbi linkre kattintva!

https://tankorterem.wordpress.com/2018/10/25/a-centralis-vena-kanulalas-es-gondozas-apoloi-feladatai/?fbclid=IwAR19cyECMT2XOTdHE0830BB2UH2REOZs8RZh1NxJKd4koU0rdlwho0tvYaE

A beavatkozást követően a beteg szoros megfigyelése, monitorozása kiemelt jelentőségű, valamint a szúrás helyének, kötésnek és az elektróda és pacemaker generátor megfelelő rögzítésének a megfigyelése az ápoló feladata.

A pacemakerek lehetséges szövődményei közé tartoznak a sebészi komplikációk (elektróda-diszfunkció, hematóma, infekció, trombózis, ptx, kamraperforáció, izomrángás), és az ingerküszöb emelkedése, az érzékelési zavar, izompotenciál téves észlelése, technikai problémák, külső zajforrások, elektróda kimozdulása, bőrerózió, fertőződés, izomrángás, exit blokk, pacemaker szindróma, pacemaker közvetítette tachycardia.

Tartós pacemaker bevezetése

Abban az esetben, ha a pacemaker végleges bevezetése szükséges, az erre a célra kijelölt kardiológiai centrumokban, műtői környezetben történik a beteg számára megfelelő típusú pacemaker bevezetése. helyi érzéstelenítésben. A legkorszerűbb pacemakerek a szív minden speciális működési zavarához egyénileg alkalmazhatók. A pacemaker a szívritmus-szabályzóból (generátor) és a vele összekötött és a szív üregeibe (jobb pitvar vagy kamra, egy vagy két üregű pacemaker) vezetett egy vagy két elektródákból áll. A generátor, amely elemekből és miniatürizált áramkörből áll impulzusokat állít elő, de a pacemaker csak akkor működik, ha a betegnek a saját szívritmusa nem felel meg az előre beállított paramétereknek, ezért a pacemaker egy érzékelő funkcióval is rendelkezik és így a szív aktivitásáról információkat továbbít a generátorhoz. A pacemakerek frekvencia adaptált funkcióval rendelkeznek, ez azt jelenti, hogy az érzékelők segítségével alkalmazkodni tudnak a szervezet megváltozott körülményeihez, mint például sportolás, fizikai munka stb. Sőt a korszerű pacemakerek még a beteg kedélyállapotának változásaihoz is képesek alkalmazkodni pl. izgalmas film nézése közben.

A beültetés általában rövid (egy óránál rövidebb) beavatkozás, amely során a szigorú sterilitási szabályok betartásával, műtői környezetben végeznek. A jobb vagy bal kulcscsont alatti terület helyi érzéstelenítését követően bőrmetszést ejtenek és a megállapított diagnózisnak megfelelő típusú elektródát egy vénán keresztül bevezetik a szív megfelelő üregébe/üregeibe, közben az elektróda pozíciót Röntgen képernyőn ellenőrzik, megfelelő pozíció esetén az elektródát a kulcscsont alatt képzett üregben elhelyezett pacemaker generátorhoz csatlakoztatják és a működését ellenőrzik. Megfelelő működés esetén néhány öltéssel zárják a bementszést.

Pacemakerek nemzetközi NBG-kódjának értelmezése:

• az első betű az ingerlés helyét (A-pitvari, V-kamrai, D-dual/mindkettő)
• a második az érzékelés helyét (A-pitvari, V-kamrai, D-dual, 0- egyik sem)
• a harmadik az üzemmódot (I-gátlás, T-ingerlés, D-dual, 0-egyik sem)
• a negyedik a programozhatóságot (M-multi program, R-rate responsiv, C-fejlett kommunikáció)
• az ötödik a speciálisfunkciót jelzi (P-antitachycardia, S-shock CV/defib, D-P+S)

Ezek az jelzések a kezelőorvos számára jelentenek fontos információkat, amelyeket a betegnél található pacemaker kártyán vagy zárójelentésen lehet fellelni szükség esetén.

Leggyakoribb pacemaker típusok:

• Kamrai demand (VVI): kamrai tevékenység meglétét vagy hiányát érzékeli, szükség esetén ingerli a szívet
• Pitvari demand (AAI): szükség esetén a pitvart ingerli és a pitvar spontán tevékenységét érzékeli
• P-hullám vezérelt kamraingerlés: két elektródát igényel, a sinus csomó ütemében ingerli a kamrát
• Teljesen automata: mind a pitvarokban, mind a kamrákban képes érzékelni
• ICD – Cardioverter: nem csak pacemaker funkciót lát el, de kamra fibrilláció esetén defibrillálja a szívet alacsony energiával. Indikációja a magas rizikójú, vagy már lezajlott (sikeresen reanimált) kamra fibrilláció vagy kamrai tachycardia. Lehetséges típusai: VVICD- együregű, DDDCD- kétüregű, DDDCD/CRT- háromüregű, biventricularis

A pacemaker implantatiót követő ápolói feladatok:

A pacemaker laborból történő kiérkezést követően a beteg fogadása, 12 elvezetéses EKG készítése, monitorozása, állapotfelmérése

A beteg a beavatkozást követően 3 órát fekszik, és a sebre nehezéket kell helyezni

Amennyiben az implantatió a v. cephalicán keresztül történt és nincs szövődmény a beteg az nap otthonába bocsátható.

Ha az elektróda elvezetése a v. subclavián történt 1 nap kórházi megfigyelés szükséges és panaszmentesség esetén is az elbocsátás előtt kontroll EKG és mellkas röntgent kell végezni a ptx kizárása céljából.

Kötéscsere a varrat kiszedéséig nem szükséges

A beteget tájékoztatjuk, hogy a sebét 2 hétig ne érje víz, és az implantált oldal felőli karját kímélje.  Az implantációt követő 1 hónapban csak könnyű munka végezhető.

Az anticoaguláns terápiát és a gyógyszeres terápiákat az orvosi utasításnak megfelelően végezze a beteg

Amennyiben a seb gyulladt vagy váladékozik, illetve lázat, szédülés, mellkasi fájdalmat, vagy tartós fáradtságot észlel a beteg mielőbb keresse fel a kezelőorvosát.

A beavatkozást követő 1 hét múlva varratszedésre és a pacemaker funkciójának az ellenőrzésére jelenjen meg a beteg

A kontroll vizsgálat 1-6-12 hónap múlva esedékes, ilyenkor egy külső készülékkel ellenőrzik a szívműködés és a pacemaker funkcióját, annak memóriájából kiolvasva.

A pacemaker telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) már 6 havonta kontroll szükséges.

A pacemakerre vonatkozó adatkártyát mindig tartsa magánál.

Pacemakeres beteg számára életmódbeli tanácsok

A betegnek el kell magyarázni, hogy ügyeljen a figyelmeztető jelzésekre és táblákra, így elkerülhetők az esetleges problémák!

Az alábbi eszközök, mint a TV, rádió, videó és távirányítói, számítógépes játékok, infravörös fejhallgató, mosógép, szárítógép, mosogatógép és villanytűzhely, porszívó robotgép, kenyérpirító, elektromos kés, elektromos konzervnyitó, fénymásoló, irodai gépek használata nem befolyásolja a pacemaker működését. A működő mikrohullámú sütő fölé ne hajoljon a beteg.

Ritkán, de előfordulhat, hogy az elektromágneses teret gerjesztő készülékek átmenetileg befolyásolják a pacemaker működését. Erre utaló tünet lehet a szédülés, a szívdobogás vagy a rendszertelen pulzus. Ha a beteg kikapcsolja a zavaró készüléket, vagy eltávolodik tőle, a pacemaker ismét szabályosan fog működni.

Vásárláskor gyorsan haladjon át a lopás gátló berendezéseken, és nem szabad a közelükben maradni. Az alábbi készülékek használata esetén nem szabad a pacemakerhez néhány centiméternél közelebb elhelyezni: forrasztópáka, demagnetizáló eszköz, villanymotoros berendezés (például hajszárító, hajcsavaró, borotva). A szabványos mobiltelefon, rádiótelefon, rádió adó-vevő minimális távolsága 15-20 cm legyen

Az alábbi eszközöket legalább karnyújtásnyira tartsa a testtől mágnes, elektromos szerszámok, hangszórók,

A beteg lehetőleg ne önállóan végezze a villannyal vagy gázzal működő eszközök és készülékek karbantartását vagy javítását.

A beteg az orvossal történt egyeztetés után leggyakrabban korlátozások nélkül végezheti az alábbi tevékenységeket, mint úszás, házimunka, kertészkedés, utazás autóval, vonattal, hajóval vagy repülővel, nemi élet, hobbi, szabadidős tevékenységek, sport, szolárium használat.

Ha különösen megerőltető sportot választ, vagy olyat, melynek során ütés érheti a mellkast vagy elkerülhetetlen a széles karlendítés, először konzultáljon kezelőorvosával.

Annak sincs akadálya, hogy orvosi beleegyezéssel hosszú útra induljon. A beteg kezelőorvosa azt is meg tudja mondani, hogy a külföldi országba vészhelyzetben hová fordulhat.

Az egyes repülőtereken az ellenőrzőpontoknál figyelmeztetés látható, ilyenkor ne haladjon át a biztonsági kapun, és ne egyezzen bele a fémdetektorral való átvizsgálásba. Mutassa meg a biztonsági személyzetnek a pacemaker azonosító kártyáját, és kérjen további segítséget.

A pacemakert viselőknek is minden esetben be kell kapcsolniuk a biztonsági övet. Ha az öv nyomást gyakorol a pacemakerre, tegyen egy puha védőt az öv alá.

A technológiai fejlesztésének köszönhetően, a pacemakeres betegek teljes biztonságban részt vehetnek MRI vizsgálaton, ami korábban nem volt lehetséges, hiszen az MRI készülék által gerjesztett erőteljes mezők veszélyt jelentettek a készülék működésére, és ez által a betegre is. Az MRI-kompatibilis szívritmus-szabályozó rendszer azonban a kialakításánál fogva biztonságos, ami azt jelenti, hogy az a beteg, akinek ilyen készülék került beültetésre teljesen biztonságosan részt vehet MRI vizsgálaton.

Dr. Pápai Tibor Ph.D