A kiemelkedően magas morbiditási, mortalitási mutatókat generáló nosocomiális fertőzések napjainkban a modern betegellátás egyik legnagyobb egészségügyi problémáját jelentik. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által közölt, becsült adatok szerint a fejlett országokban a betegek 5–10%-a fertőződik meg a kórházi és egészségügyi intézeti betegellátás során, míg a fejlődő országokban ez az arány meghaladhatja a 25%-ot is. Napjainkban a betegbiztonság egyik kiemelt témaköre a nosocomialis fertőzések csökkentése, korai felismerése és kezelése a kimeneti mutatók javítása céljából. A betegek szenvedésén, önellátási képesség romlásán kívül súlyos gazdasági következményekkel is jár az infekciók kialakulása, mely egyéni, és társadalmi szinten is jelentkezik. A beteg hosszabb ideig nem lesz keresőképes, növekszik az ápolási napok száma, a fertőzések ellen nagyon drága antibiotikumokat, antimikotikumokat kell alkalmazni, amely az adott osztály költségvetését jelentősen rontja, valamint az egészségügyi dolgozókra is nagyobb terhet ró. Az egészségügyben előforduló leggyakoribb ellátási hibák között első helyen a nosocomiális fertőzéseket tartják számon.

Nagyon sokan más és más szempontok alapján próbálták definiálni, hogy mi is pontosan a nosocomiális fertőzés. Ez abból adódik, hogy a 70-es években szinte minden országban, akár országon belüli térségekben, más, és más szavakat használtak a nosocomiális infekciók, illetve az iatrogén ártalmak definiálására.

Losonczy György a következő definíciót említi a könyvében: „Nosocomiális fertőzések mindazok a fertőzéses manifesztációk, amelyeket a beteg vagy egészséges egyén a betegellátás, illetőleg általában egészségügyi tevékenység nyomán, következtében szenved el.”

Böröcz Karolina dr. gyakorlatias szemszögből nézve alkotta meg a nosocomiális fertőzések definícióját, ami szerint: „Nosocomiális az az infekció, amelynél a kórokozó, vagy annak toxinja által kiváltott helyi vagy szisztémás kóros állapot észlelhető, és amelynél nem bizonyítható, hogy a fertőzés – manifeszt vagy lappangó formában – jelen volt már a kórházi felvétel előtt is”.

Centers for Disease Control and Prevention által felállított definíció szerint a kórházban elkapott fertőzések azok a fertőzések, „amelyek a felvételt követő 48 órával jelentkeznek és a beteg felvételekor még lappangó formában sem voltak jelen.”

Kende Éva is hasonló definíciót fogalmaz meg a kórházban elszenvedett, azaz nosocomiális fertőzésekről: „Nosocomiális fertőzéseknek azokat az infekciókat nevezzük, amelyeket a beteg kórházban szerez, és amelyek a kórházba való felvétel idejében még lappangó formában sem voltak jelen.”

Molnár Kornélia már nem csak a betegek, hanem az egészségügyi ellátó szakszemélyzet kórházban elkapott fertőzéseit is a nosocomiális infekciók közé sorolja: „Azokat a fertőzéseket, melyeket a beteg (páciens), a személyzet, a kórházi ellátás során, azzal összefüggésben szerez, nosocomiális fertőzéseknek nevezzük.”

Bokor Nándor nem annyira pontosan határozza meg, hogy az infekciók, amelyek a kórházi lét megkezdése után 48 órával alakulnak ki, tekinthetők nosocomiálisnak. Bokor Nándor a „Kórházi fertőzések azon csoportját, amelyeket baktériumok, vírusok vagy gombák-tehát fertőző mikroorganizmusok okoznak kórházi fertőzésnek, azaz nosocomiális fertőzésnek nevezzük.”

Fentiek tanulmányozása alapján definiálva a nosocomiális fertőzésnek azokat az infekciókat nevezzük, amelyeket a beteg (leginkább a kórházi ápolt, ritkábban a kórházi dolgozó, és kivételesen a kórházi látogató) a kórházban (vagy esetleg más természetű egészségügyi ellátás során) szerez. A kórházba való felvétel idején még lappangó formában sem észlelhetők, és csak a felvételt követő 48 óra után jelentkeznek. Ide tartoznak továbbá azok a fertőzések is, amelyek a beteg kórházból való távozását követő 30 napon belül jelentkeznek. A nosocomiális infekciók több tényező együttes hatásának eredményeként jönnek létre.

A nosocomiális fertőzések egy része olyan, amely más közösségekben is kialakulhat, más részük csak egészségügyi intézmények körülményei között jelentkezhet. Ezt az utóbbi csoportot specifikus nosocomiális fertőzésnek nevezik.

A korszerű orvostudomány nem csak gyógyít, de a nosocomiális fertőzések révén potenciálisan veszélyezteti is a beteget. Ezek a gyógyítás betegségei, kórházi fertőzések.

A kórházban ápolt betegek a legyengült szervezetük miatt hamarabb elkapják a betegségeket, mint az egészséges emberek, tehát fogékonyabb a szervezetük a fertőzésekre. A betegek megfertőződnek, és mivel az ápoló személyzet több betegnél azonos, nagyon gyakran az ápoló lesz az, ha nem tartja be a szakmai protokollok, eljárásrendek által előírt higiénés és sterilitási szabályokat, aki átjuttatja egyik betegről a másik legyengült szervezetre a kórokozókat. Valamennyi egészségügyi ellátásra jelentkező beteg, potenciális fertőzőforrás!

Riasztó adat:

• a betegek 5%-ánál lép fel kórházi infekció, közülük 10 % elhalálozik. Azaz: 200 beteg közül 1 betegnél a halálozáshoz a kórházi infekció hozzájárult
• a kórházi infekciók miatt bekövetkező halálozás ötször nagyobb, mint a közúti balesetek halálozási száma, a két legsúlyosabb, leginkább halálhoz vezető nosocomiális fertőző betegségforma a szepszis, és a pneumónia.

A multirezisztens kórházi törzsek előfordulása és az általuk okozott infekciók egyre nagyobb kihívást, és egyre nehezebb terápiás problémát jelentenek a kórházak számára.

A nosocomiális fertőzések következményei:

1. Anyagi:

• diagnózis költségei
• kezelési költségek (pl. antibiotikum stb.)
• ápolási napok számának növekedése
• munkába állás késlekedése illetve elmaradása
• életminőség romlása, vagy az élet elvesztése

1. Nem anyagi:

• beteg, hozzátartozók elégedettsége
• negatív nyilvánosság
• jogi szempontok
• etikai következmények

Nosocomiális fertőzések epidemiológiai sajátosságai

A kórházi fertőzések zöme 86-88%, sporadikus fertőzés formájában fordul elő, a fennmaradó 12-14% járványokhoz kötődik. A fertőzésekre jellemző a specificitás és multikauzalitás. Specificitás azt jelenti, hogy a fertőzések kialakulásához az egészségügyi ellátórendszer különleges körülményei szükségesek. Multikauzalitás jelentése: a fertőzések több tényező szinergista együtthatásaként jönnek létre.

Forrás, rezervoár:

• maga a kórházba felvett beteg. Ilyenkor a fertőzések, a kezelések következményeként, a beteg flórájából származó mikroorganizmusok mobilizálódása révén, endogén úton jönnek létre
• betegtárs, egészségügyi dolgozó, aki beteg / hordozó (exogén fertőzés)
• élettelen anyag, oldat (exogén)

Az exogén úton létre jövő kórházi fertőzések gyakorisága kisebb, mint az endogénfertőzéseké, és ezek azok a fertőzések, melyek infekciókontroll alkalmazásával megelőzhetőek.

A fertőzés kialakulásához hozzááruló egyéb kockázati tényezők:

1. A beteggel összefüggő, belső intrinsic rizikótényezők:

• beteg kora
• általános egészségi állapot
• tápláltság
• szociális körülmények
• mentális állapot
• a betegnél már fennálló krónikus betegségek
• az immunrendszer gyengülésével járó folyamatok, immunbetegségek
• szenvedélybetegségek (alkoholizmus, dohányzás).

2. A kórházi környezettel, kezeléssel összefüggő, külső – extrinsic, lokális tényezők:

• invazív beavatkozások (pl. kanül, lélegeztetés stb.)
• műtétek (pl. technika, haematoma, necrosis stb.)
• immunszupresszív kezelés
• gyógyszerek, antibiotikum

A kórházi betegeknél mind a belső, mind a külső rizikó faktorok halmozott előfordulása áll fenn egyidejűleg. A rizikótényezők halmozott előfordulása fokozza a fertőzések iránti fogékonyságot.

3. Objektív rizikófaktorok (melyeket az intézmény vezetése részben tőle független tényezők miatt nem tud megszüntetni):

• betegek fertőzésre való fokozott fogékonysága
• kórház, műtők korszerűtlensége
• nincs bakteriológiai laborháttér
• zsúfolt kórházak
• eltömegesedett betegellátás (napi 10-12 műtét)
• személyzet létszáma, ügyeleti rend
• akadozó anyagellátás

4. Szubjektív rizikófaktorok, (vezetéstől, személyzettől függő okok, melyek kiküszöbölhetők):

• személyzet klinikai járványügyi képzettsége, preventív szemlélete nem kielégítő
• szakképzés tananyaga kevés ismeretanyagot tartalmaz
• a megtanult módszereket jól kell alkalmazni
• nosocomiális surveillance nem jól működik

A WHO adatai szerint a kórházi fertőzésekért az alábbi tényezők felelősek:

• túl hosszú antibiotikum terápia, túl hosszan használt vagy/és nem megfelelő invazív eszközök
• nagy kockázatú és komplikált beavatkozások;
• immunszupresszív terápia és a beteg egyéb súlyos állapota;
• a fertőzés megelőzésre és izolálására szolgáló eljárásrendek elégtelen alkalmazása.

Az elmaradottabb régiókban jellemzőek az alábbi tényezők is:

• a nem megfelelő környezeti higiénia és intézményi hulladékkezelés,
• a rossz infrastrukturális körülmények, nem megfelelő felszerelés, műszerek
• a személyzet hiánya, túlterhelése
• a túlzsúfoltság
• az ismeretek hiánya a fertőzésekről és azok ellenőrzési módszereiről
• a szabályos eljárásrendek és módszerek oktatásának és alkalmazásának hiánya
• az invazív beavatkozások biztonságosságával kapcsolatos ismeretek hiánya
• a helyi és nemzeti útmutatók és az egészségpolitika hiánya

A fertőzés terjedési módja:

• kontakt vagy direkt fertőzés esetén a kórházi fertőzések 80 %-át kézzel visszük át egyik betegről a másikra! A személyzet kezén nagyon sok kórokozó, baktérium-, vírus-, és gombafaj figyelhető meg. A nem megfelelően alkalmazott kézmosás, kézfertőtlenítés elősegíti a kórokozók egyik betegről másikra történő átjutását. Sajnos sok egészségügyi dolgozó nincs tisztába a kézmosás és kézfertőtlenítés helyével, jelentőségével, és nem is tudják szakszerűen a higiénés kézfertőtlenítést kivitelezni. A megfelelően alkalmazott kézhigiénés technikával nagyon sok fertőzés megelőzhető lenne. Mikrobiológiai vizsgálatokkal igazolt, hogy a műköröm használata megsokszorozza a kórokozók átadásának, fertőzések okozásának lehetőségét
• indirekt fertőzés (eszközök, tárgyak segítségével) leggyakrabban akkor jön létre, amikor egy fertőzött beteg által használt eszköz (pl. respirátor, ágytál stb.) nem megfelelő fertőtlenítés után, egy másik beteghez kerül
• levegőn keresztül történő terjedésnél a mindennapos beavatkozások során, mint például a pelenkacsere, vagy a sebek átkötözése, kórokozók juthatnak a levegőbe, ami a levegőn, mint közvetítő csatornán át eljut a másik beteghez. A levegőben lévő baktériumok, vírusok egy ideig életben maradnak, majd elpusztulnak, de míg fertőzőképesek, belélegezve különböző légúti infekciók kialakulásához vezetnek
• közös terjesztők (pl. élelmiszer, víz, gyógyszer-, vérkészítmény stb.)

Fertőzések iránya:

A kórházi eredetű fertőzések lehetősége egyaránt fenyegeti a betegeket és az egészségügyi dolgozókat, mert a fertőző mikroorganizmusok átjutásának mindkét irányban megvan a lehetősége.

A leggyakoribb nosocomiális fertőzések a húgyúti infekciók, pneumóniák, műtéti sebfertőzések, valamint a bőr és lágyrész fertőzések

Az egészségügyi dolgozók higiénés magatartása, a test, a kezek, valamint a ruházat kifogástalan tisztasága elengedhetetlen követelmény napjainkban is!

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések számának minimalizálása érdekében szabályozni kell az ellátás során a fertőző ágensek terjedésének megelőzését szolgáló izolációs eljárásokat, amelyekkel a következő tananyagban foglalkozunk.

Nem elég kesztyűs kézzel bánni a pácienssel, a bizalom megnyerésének egyik módja, ha a páciens jelenlétében végezzük a kézfertőtlenítést!

Dr. Pápai Tibor Ph.D