Parenterális táplálás esetén a tápanyagokat az emésztőcsatorna megkerülésével infúzió formájában, közvetlenül az erekben keringő vérbe áramoltatják. Amennyiben a betegnek működésképtelen a tápcsatornája, emésztési vagy felszívódási zavarban szenved, vagy az enterális úton nem lehetséges a megfelelő mennyiségű tápanyag bevitele, a parenterális táplálást kell választani.  A beteget parenterálisan táplálják, ha 5-7 napig semmiféle enterális táplálásban nem részesülhet illetve akut hasi katasztrófák esetén, tápcsatornán végzett műtét esetén, tápcsatorna krónikus gyulladásos, folytonosság hiánnyal járó betegségei esetén. Abszolút indikációk között megemlítendő a nagy hozamú enterocutan fisztulák fennállása, és a hemodinamikai instabilitás. Relatív indikációk közé sorolják, ha közepes vagy súlyos malnutríció állapota áll fenn, és több napos az enterális táplálási képtelenség; ha abdominális sepsise, peritonitise, vagy ileusa van a betegnek, illetve ha súlyos gyulladásos bélbetegségben szenved (pl. Chron betegség).

A parenterális táplálásnak is vannak ellenjavallatai, melyek a következők: bármilyen eredetű shock, emelkedett szérum laktát, tehát nagyobb, mint 3-4 mmol/l, hypoxia pO₂ 50 Hgmm alatti értéke, súlyos acidózis: pH 7,2 alatti, pCO₂ 80 Hgmm-nél magasabb.

A parenterális táplálásnak két fajtája van: perifériás parenterális táplálás (PPT), és a teljes parenterális táplálás (TPT). Perifériás vénás táplálás esetén 800-1200 mmol/l-ig adhatók a tápszerek, de ez csak néhány napig lehetséges. 1200 mmol/l felett csak centrális vénán keresztül táplálható a beteg. Perifériás parenterális táplálás javallt, ha az enterális táplálás nem lehetséges vagy nem elégséges, továbbá, ha a táplálás időtartama előreláthatólag kevesebb, mint 7 nap, és a betegnek nincs centrális vénakanülje. Ez a fajta táplálási módszer csak rövid időre, mindössze 2 hétre tervezhető. Ha súlyos katabolikus állapotban szeretnék alkalmazni, arra semmiképp nem javasolt, mivel nem kielégítő módszer, viszont malnutrícióban nem szenvedő beteg néhány napos táplálására és enterális táplálás kiegészítésére teljesen alkalmas. A centrális nutríciónak az indikációi, ha 7-10 napnál hosszabb táplálásra van szükség, a perifériás vénás bevitel korlátozott (például rossz vénák).

Itt is különböző tápoldatok alkalmazhatók, vannak úgynevezett egykomponensű tápoldatok, ezek különböző töménységűek, különböző alapanyagú zsíremulziók, különböző koncentrációjú és összetételű aminosav oldatok. Vannak több komponensű tápoldatok, amelyek aminosavakat, szénhidráttal, elektrolitokkal és egyéb mikrotápanyagokkal elegyítve tartalmaznak.

/A centrális kanülök típusairól, jellemzőiről, azok gondozásának ápolási vonatkozásairól a Tankórterem előző tananyagaiban már olvashattak!/

A parenterális táplálás 4 típusát különböztetjük meg. Lehet hipo és izokalórikus, illetve aminosavak és a zsíremulziók alkalmazásával. A hipokalórikus táplálás a szervezet energiaigényét csupán részben, míg az izokalórikus teljes mértékben fedezi. Az izokalórikus oldatokat csak és kizárólag centrális vénán keresztül lehet bejuttatni, mivel erősen koncentrált oldatok. Az aminosavak sokféle kiszerelésűek: 5-, 8-, 10-, 15-, és 20%-os infúziós oldatok, melyek L-aminosavakat és kiegészítésként elektrolitokat is tartalmazhatnak. Az aminosavak használatának relatív ellenjavallatai: metabolikus acidózis, hiperhidráció, veseelégtelenség, shock és az aminosav anyagcserezavarok. Tilos gyógyszerekkel együtt alkalmazni és keverni! Hasznosulásukhoz megfelelő energiahordozó és K bevitel szükséges. A zsíremulziók 10-, 20-, 30%-os infúziók. Az esszenciális zsírsavak és az energia szükséglet biztosítására használandók. Ellenjavalltak shock, zsíranyagcsere zavar és a posztagressziós szindróma korai szakaszában. Használatakor fontos, hogy szérum triglicerid, elektrolit, vércukor és savbázis ellenőrzést végezzenek.  Ha egyidejűleg adnak szénhidrátot vagy aminosavat, akkor jobban hasznosul.

A parenterális tápoldatokat 12-24 óra alatt, egyenletesen és cseppszabályozóval, vagy volumetrikus pumpával kell bevinni és előnyben részesítendők az „all in one” tápoldatok. A „minden egyben” módszer oldatok alkalmazásának előnye, hogy csökken a fertőzésveszély, csökkennek az anyagcsere szövődmények, mivel ezeket volumetrikus pumpával adagolhatják folyamatosan, könnyebb ellenőrizni, időt nyerhetnek vele. Hátránya, hogy ezek uniformizált oldatok, mindenki ugyanazt kaphatja, tehát bizonyos anyagok pótlása ebben az esetben is szükséges; gyógyszerek nem adhatók bele, több lumenű kanült igényel. Ezt a tápszert leggyakrabban a betegnek folyamatosan, éjszakai szünet nélkül adagolják. Az eszközökhöz tartozik még az úgynevezett filter, ami a kicsapódás elkerülésére szolgál, ennek is különböző fajtái vannak és az oldat típusának megfelelően kell megválasztani.

Ahogy az enterális, úgy a parenterális táplálásnak is kialakulhatnak technikai-, anyagcsere- és fertőzéses szövődményei. A TPN több szövődménnyel jár, mint az enterális, ezért a táplálási terápia megfelelő monitorizálására van szükség. A TPN legfontosabb szövődményei a folyadéktúltöltés, a hiperozmoláris dehidrációs szindróma, az elektrolit zavarok, a hipofoszfatémia, a metabolikus acidózis, a hiperammóninémia, az esszenciáliszsírsav-deficiencia szindróma, a májdiszfunkció, a hiperglikémia és a rebound hipoglikémia. A táplálási terápia monitorizálását az általános beteg monitorizáláson kívül ki kell egészíteni a nyomelemek és a szérumlipid meghatározásával, a testtömeg mérésével és a nitrogénegyensúly számításával. A terápia ellenőrzése során vannak olyan értékek, amelyekre fokozottan figyelni kell és a terápiát ezeknek megfelelően kell korrigálni. Emelkedett vércukor szint esetén inzulin adása válhat szükségessé; amennyiben a triglicerid szint meghaladja a 4 mmol/l-t, szükséges a zsírbevitel csökkentése vagy leállítása; májenzimek emelkedése esetén is hasonlóan kell eljárni; ha a karbamid szint 10 mmol/l fölé emelkedik az aminosav bevitelének csökkentése szükséges.

A PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS ÁPOLÓI FELADATAI

Formái:

• parenterális táplálás perifériás vénába
• parenterális táplálás centrális vénába

Előkészítés:

Eszközök:

• perifériás – centrális véna kezeléséhez, infúziós terápia kivitelezéséhez szükséges eszközök
• kézfertőtlenítő
• az elrendelt parenterális tápoldatok perifériás illetve centrális vénába
• volumetrikus pumpa / tápszerpumpa szerelékkel
• steril fecskendők, tűk
• ledobótál
• vérnyomásmérő, phonendoscop
• nővérhívó
• hulladékgyűjtő
• dokumentáció

Környezet:

– intimitás biztosítása, paraván

– beteg elhelyezése, mobilizálása

– megfelelő megvilágítás

Beteg:

– betegazonosítás

– tájékoztatás

– hólyag kiürítése a beavatkozás előtt, amennyiben nem katéteres a beteg

– kényelmes testhelyzet biztosítása, pozicionálás

Alkalmazás, kivitelezés:

• végezzen higiénés kézfertőtlenítést
• készítse elő a szükséges eszközöket az erre rendszeresített tálcára, előkészítő kocsira, ellenőrizze, hogy az elrendelt tápoldat perifériás vagy centrális vénába adható
• nyissa ki a steril csomagokat a sterilitás szabályainak betartásával ügyelve arra, hogy az infúziós szerelék kimeneti kónusz zárót ne vegye le!
• ellenőrizze az eszközöket
• az infúziós terápiánál tanultak alapján állítsa össze a beadásra kerülő oldatot
• pozicionálja a beteget
• végezzen higiénés kézfertőtlenítést, és a tápoldat alapján a perifériás vagy centrális véna gondozására vonatkozó előírások alapján csatlakoztassa az infúziós szereléket a kanül kónuszához
• állítsa be a kívánt cseppszámot, vagy indítsa el az infúziós/ volumetrikus pumpát
• győződjön meg az infúzió szabad áramlásáról
• Alkalmazzon higiénés kézfertőtlenítést

Megfigyelési feladatok:

• beteg általános állapota
• kardinális tünetek
• kültakaró, bőr és nyálkahártya
• szövődmények megjelenése
• infúzió áramlása
• véna átjárhatósága
• gyógyszerhatások

Teendők a beavatkozás után:

– tegye rendbe a beteget és környezetét

– fektesse a beteget kényelmes testhelyzetbe

– egyszer használatos eszközöket tegye a veszélyes hulladékgyűjtőbe

– végezzen higiénés kézfertőtlenítést

– elvégzett műveletet dokumentálja

Dokumentálás:

Dokumentálja a tevékenység elvégzését, esetleges észrevételeket az ápolási betétlapon, lázlapon, folyadéklapon, táplálási lapon:

• az elrendelő orvos nevét
• a beavatkozás idejét,
• a beadott készítmények nevét, dózisát, mennyiségét, áramlási sebességet, beadás helyét
• a beteggel kapcsolatos egyéb észrevételeket,
• a beavatkozást végző személy aláírását.

Hibalehetőségek:

– betegazonosítás, tájékoztatás elmulasztása

– aszepszis – antiszepszis szabályainak be nem tartása

– gyógyszertévesztés

– pontatlan kivitelezés

– nem megfelelő szerelék használata

– nem megfelelő beadási hely

– beteg túltöltése

– hiányos dokumentálás, vagy annak elmulasztása

– nem megfelelő hulladékkezelés

Szövődmények/nem várt események:

•  fájdalom
•  duzzanat
•  allergiás reakció
•  hiánybetegségek kialakulása,
•  nem megfelelő tápláltsági szint biztosítása
•  fertőzés
•  szívelégtelenség

AZ OTTHONI PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

Azoknak a betegeknek, akiknek a tápcsatornája véglegesen vagy tartósan alkalmatlan a megszokott táplálkozásra vagy mesterséges enterális táplálásra, a parenterális táplálás éppúgy szervpótló, életfenntartó kezelés, mint például a veseelégtelen betegek krónikus dialízis kezelése. Kellő szakértelemmel végzett ellátásuk jó életminőséget képes biztosítani, s életkilátásaikat már nem elsősorban tápanyaghiányra visszavezethető okok korlátozzák. Magyarországon 2013-tól van lehetőség arra, hogy a betegek megfelelően oktatva és felkészítve a kórházi benntartózkodás után, az otthonukban mesterségesen táplálják magukat, ezért engedélyezett a kúraszerű ellátásban finanszírozott kezelés a súlyos alultápláltsággal küzdő, rövidbél szindrómás, bélelégtelen betegeknél. Ezeknél a betegeknél javasolt alkalmazni az otthoni parenterális táplálás módszerét. Az otthoni parenterális táplálás (OPT) egy olyan szervpótló, mesterséges táplálási forma, melyben az arra rászoruló, bélelégtelenségben szenvedő, alultáplált beteg a saját otthonában, egy beültetett tartós kanülön keresztül parenterálisan táplálja magát. Szigorú kritériumoknak kell megfelelni ahhoz, hogy ebben a mesterséges táplálási formában részesülhessen a beteg. Az OPT-re szoruló betegek többnyire felnőttek, de gyermekek esetében is alkalmaznak OPT-t. Az OPT alkalmazásának egyértelmű indikációja a bélelégtelenség. Jelenleg több olyan centrum működik, amelyben a betegek teljes körű gasztroenterológiai kivizsgálása után sor kerül szakszerű oktatásukra is, hogy később az otthonukban önállóan, illetve a családtagok segítségével parenterális táplálásban részesülhessenek. A betegek és a hozzátartozók oktatása az egyik központi kérdés. A tanításhoz speciális tájékoztatók, kézikönyvek és oktató kisfilmek használhatók.

Az oktatási program optimálisan tartalmazza:

• elrendezni, előkészíteni a gyógyszerkészletet,
• a kanül vagy port gondozását,
• az infúziók és egyéb ampullák, gyógyszerek kezelését és tárolását,
• adott esetben a vitaminok és nyomelemek hozzáadását,
• az infúziós pumpa használatát és ápolását,
• a komplikációk felismerését és megelőzését
• a leggyakoribb hibákat,
• a szövődmények esetén a teendőket

A betegnek az otthoni parenterális terápiához ki kell alakítani a megfelelő környezetet, hogy a gyógyszereket, infúziókat külön szekrényben elzárva tárolja. Ezen kívül meg kell oldani a veszélyes hulladék tárolását, elszállítását, a havi csomagok havonkénti hazaszállítását. Szükséges eszközök otthonra a folyékony szappan, az alkoholos kézfertőtlenítő, a felületfertőtlenítő, a bőrfertőtlenítő, valamint egy asztal vagy tálca az infúzió összeállítására és infúziós állvány.

Az otthon táplált beteg 1-3 hónap közötti kontrollja alkalmával elvégzendő a vérkép, elektrolitok, vese-, májfunkció, vas, albumin vizsgálatok és az antropometriai adatok ellenőrzése. A rendszeres kontroll vizsgálatok során az alapbetegséggel összefüggő paramétereket, az infekciót jelző CRP-t is ellenőrizni kell. A vitaminok (A, D, E, K) nyomelemek (cink, réz, szelén) szintjét elegendő 6 havonta, a 1-25-dihydroxivitamin, parathormon, folsav, B-12 vitamin, a szérum citrulin, arginin, glutamin szintjének ellenőrzése félévente, a csont denzitometria kontrollja évente szükséges. A betegek általában 4-8 hetente jelentkeznek kontroll vizsgálatra, megtörténik a vérvétel az előírásnak megfelelően, 3 havonta kiegészítve lipid panel ellenőrzéssel. A vizit alkalmával megtörténik az általános állapotfelmérés, testsúly ellenőrzés, BMI számítás, a centrális vénás kanül vagy port és környékének a megtekintése. A laboratóriumi eredmények alapján előfordulhat terápiamódosítás is.

Dr. Pápai Tibor