Az előző tankórtermi tananyagban a táplálkozás élettani alapjain túl elemeztük a tápláltsági állapot felmérésének és követésének fontosságát és főbb lépéseit, ápolói teendőit.

A tápláltsági állapot felmérése és követése kiemelt jelentőséggel bír. Több nemzetközi és hazai kutatások eredményei alapján megállapították, hogy a gyógyintézeti ápolásra szoruló páciensek 5-15 %-a teljes vagy részleges klinikai táplálást igényelne, azonban a hétköznapi gyakorlatok azt bizonyítják, hogy a betegek közül kevesen jutnak hozzá. A betegek sorsát, kimeneti állapotát meghatározza a létrejövő malnutrició, ami a gyógykezelés költségeit indokolatlanul tovább emeli. A kórházi betegek 40%-a alultáplált egy  2010-es Európa Parlamenti állásfoglalás szerint. A betegek egy része már a felvételkor minőségi és mennyiségi malnutricióban szenved; a kórházi tartózkodás alatt a betegek 64%-a még további 5,4%-ot veszít a súlyából. A nem megfelelő tápláltsági állapot megnöveli a szövődmények számát, meghosszabbítja a kórházi kezelés idejét, jelentősen emelve az ehhez kapcsolódó költségeket. Nem utolsó sorban megnöveli a halálozást. A Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 2012-ben végzett kutatást 50 hazai gyógyintézetben, egy meghatározott időben 1755 betegnél. A kutatást a MUST szűréssel végezték el. A vizsgálat eredménye szerint a betegek 64%-ánál állapították meg hogy a tápláltsági státusa alapján közepes vagy magas kockázatú csoportba sorolható.

Az alultápláltság két fő típusát különböztetjük meg.

Az egyik az “egyszerű” éhezés, melyet starvationak nevezünk, fizikai vagy súlyos pszichés stressz nélküli elégtelen tápanyagfogyasztást vagy teljes koplalást jelent. A starvatio állapotában az egyén testtömege általában a zsírraktárak kárára fogy, a zsíroxidáció a respiratórikus kvócienst (RQ) csökkenti. A zsíroxidáció következtében a ketontestek szérumszintje az élettaninál magasabb, a nyugalmi energiaigény a fiziológiásnál kevesebb, és nem jelentős a testépítő fehérjék fogyása.

A másik megjelenési típus a cachexia, amikor az elégtelen tápanyagfelvételhez fizikai és/vagy pszichés stressz is társul. (pl. daganatos betegség, krónikus gyulladás, akut vagy krónikus infekció, sepsis, septikus sokk, többszervi elégtelenség, szövetelhalások, súlyos fájdalom, nagyfokú pszichés nyugtalanság, mozgáskorlátozottság). A kórházon belül kialakuló alultápláltság szinte minden esetben cachexia, hiszen a kórházi kezelésre eleve olyan okok miatt kerül sor, amely miatt az “egyszerű” éhezés cachectizálóvá válik. A testfelület-arányos nyugalmi energiaigény az élettanihoz képest magasabb. A cachexia a starvatióhoz képest azért súlyosabb a beteg számára, mert cachexia közben a testépítő fehérjék bontása és az aminosavak felhasználása is zajlik. Ennek következtében a beteg az izomszövetét veszíti, negatív nitrogén-egyensúly alakul ki, hyperglycaemiássá válik. A szimpatikus idegrendszeri aktivitás fokozódik, a glucocorticoidok és a glucagon szérumszintje magasabb lesz, miközben a prolaktin, a növekedési és a pajzsmirigy-hormonok termelése csökken. A glukózfelhasználó sejtek inzulinérzékenysége csökken. A felgyorsult leépítő jellegű anyagcsere-folyamatokat összefoglaló néven (hyper) katabolizmusnak nevezzük.

A malnutrició olyan kóros állapotnak tekinthető, amely egy vagy több lényeges tápanyag relatív vagy abszolút hiányának, esetleg iatrogén feleslegének következtében alakul ki. A malnutrició fogalomkörébe tartozik az abszolút alultápláltság, továbbá azok a relatív hiányállapotok vagy aránytalanságok is, amelyek egyes specifikus tápanyagok hiánya, vagy ellenkezőleg, aránytalan felhalmozása következtében jönnek létre.

Az alultápláltság egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának következtében alakul ki.

Malnutrició megjelenési formái

• Marasmus – krónikus fehérje és kalóriahiány. A marasmus típusú alultápláltságot jellemzi az izomfehérjék csökkenése, de a zsigeri fehérjék nem vagy alig csökkennek, a zsírraktárak csökkentek, ill. eltűntek, az immunfunkciók teljesen megszűnhetnek.
• Kwashior kór – fehérjehiány. A Kwashior kór típusú malnutritio jellemzője lehet a zsigeri fehérjék csökkenése, az izomfehérjék és a zsírraktárak megléte, az immunvédekezési reakció energiája.
• Kevert forma – a kevert típusú malnutritio (kwashiorkor-marasmus) jellemzői az izomfehérjék csökkenése, zsigeri fehérjék csökkenése, zsírraktárak eltűnése, immunvédekezési reakciók energiája.

Malnutrició kialakulásának okai

• minden olyan betegség, amely a táplálék felvételének, emésztésének valamint felszívódásának zavarával jár
• felgyorsult anyagcsere és a fehérjék fokozott lebontásával járó állapotok, pl. láz, égésbetegség, sepsis, daganatos betegség
• enterális táplálás tilalma
• táplálkozási képtelenség, pl. lélegeztetett beteg, depresszió
• hányás, krónikus hasmenés
• maga a terápia, gyógyszerek hatásai
• iatrogén malnutrició is jelentős szerepet játszhat
• a gyógyító személyzet hiányos ismeretei
• idegen környezet

A malnutrició során a szervezet felhasználja energiaraktárait, lelassulnak az életfunkciók, csökken a szervezet energiafelhasználása. Egészséges felnőtt ember koplalása esetén az első hetekben az anyagcserében és a vitális szervek funkcióiban zavarok jelentkezhetnek. Malnutrició esetén a betegek szervezetében a szervek tömegének csökkenése figyelhető meg.

Az energia és fehérjehiány következtében a halál az 50-60. napon áll be. Betegség fennállásakor, korábban és súlyosabb formában jelentkeznek a tünetek.

A malnutríció következtében az alábbi változások alakulnak ki:

• csökken az izomerő: a vázizmok tömegének megfogyatkozása lassabb folyamat, mivel az izomfehérjék bontását megelőzi a szervezet egyéb adaptációs folyamata.
• romlanak a légzési funkciók, csökken a belégzési erő, a vitálkapacitás, valamint a funkcionális reziduális kapacitás és végeredményként romlik a gázcsere.
• keringés: haemodinamikai következményként bradikardia és vérnyomáscsökkenés figyelhető meg, a szív innotropiája romlik és ezzel párhuzamosan a perctérfogat, valamint a centrális vénásnyomás is csökken, ezeknek a keringési változásoknak hatására a szervezet oxigénellátása zavart szenved.
• emésztés: a bélfal a fokozott fehérjebontás és az utánpótlás elsősorban a feltételes esszenciális aminosav, a glutamin hiánya miatt elvékonyodik és a mucosa réteg atrophizál. Csökken a bélfal motilitása, a táplálék emésztése és felszívódása is zavart szenved, a bél élettani baktériumflórája is megváltozik, és kóros kolonizációk alakulnak ki, a bélfal átjárhatósága fokozódik és elkezdődik a transzlokáció, mikroorganizmusok és termékeik kilépése a bél lumenéből, a nyirokcsomók és a máj makrofágjai által kialakult védekező rendszer áttörése után a szisztémás keringésbe kerülnek.
• kiválasztás: a tubulusok atrophizálnak és a kéregállomány megduzzad, ami a glomerulus filtráció és a tubuláris resorpció csökkenését idézi elő, az átmeneti poliuria gyakori kísérője ezeknek az elváltozásoknak, emellett nem ritkán észlelhető metabolikus acidózis.
• intellektuális képességek: csökkennek, depresszió, kezdeményezés hiánya, érdektelenség, önzés, agresszivitás, személyiségváltozás, majd zavartság és teljes apátia, végül kóma alakul ki.

A klinikai táplálás

Azoknál a betegeknél, akik nem tudnak megfelelően táplálkozni táplálásterápiát kell alkalmazni, amely egy komplex eljárás, amely során a gyógyító személyzet biztosítja a beteg tápanyagigényét úgy, hogy természetes tápanyagokat juttatunk a beteg szervezetébe.

Ma már az angol nyelvű szakirodalmakban ismertté vált „klinikai táplálást” illetve „táplálásterápia” kifejezést használják a mesterséges táplálás kifejezés helyett.

Alapvetően cél a „hozott” alultápláltság kezelése és az izomvesztés lelassítása. 5 nap éhezés megemeli az infekciós kockázatot, 14 nap éhezést követően pedig kifejezetten nő a halálozási ráta. Egy tanulmány szerint a 48 óránál korábban kezdett enteralis táplálás csökkenti a fertőzések kialakulását, a korai parenteralis táplálás pedig redukálja a mortalitási rátát a később elkezdett enteralis tápláláshoz képest.

A táplálás megfelelősége egyértelműen csökkenti a postoperativ szövődmények és így a mortalitás esélyét. Testösszetétel vizsgálatokkal igazolódott, hogy tumoros betegek 93,3%-ánál a zsír-izom arány szorul módosításra, melynek kulcsfontosságú mozzanata az elegendő mennyiségű, megfelelő összetételű fehérjék, aminosavak biztosítása.

Klinikai táplálás indikációi

• 5 napot meghaladó elégtelen táplálék felvétel
• 10%-nál nagyobb testsúly csökkenés
• aktuális súly az ideális testsúly 80%-a
• BMI:<18 kg/m2
• Szérum albumin 30 g/l
• csökkent allergiás válasz
• a fentiekből legalább 4 teljesülése esetén

A klinikai táplálás, mint az egyik leginkább “interdiszciplináris” gyógyító tevékenység a klinikai orvoslás következő területein általánosan javallt:

• Patológiás újszülött- és gyermekkor
• Fokozott anyagcserével (hipermetabolizmussal) és szövetszéteséssel (hiperkatabolizmussal) járó állapotok: sepsis, trauma, égésbetegség, pancreatitis, onkológiai betegségek stb.
• Nagy megterheléssel járó műtétek előkészítő és utókezelési szaka: főleg a műtéti kockázatot szükségtelenül fokozó preoperatív malnutrició mérséklésére/megszüntetésére, illetőleg postoperativ táplálkozási akadályozottság vagy tilalom eseteiben
• “Rövidbél”-szindróma
• Gyulladásos bélbetegségek: oki terápiaként vagy az életminőség javítására
• Enterocutan és pancreas-sipolyok
• Egy vagy több szerv elégtelensége

új indikációs területek lehetnek

• szívsebészet: a közvetlen preoperatív szakban a miokardium anyagcseréjének optimalizálását teszi lehetővé
• transzplantációs sebészet
• szülészeti patológia: hyperemesis gravidarum, eclampsia gravidarum
• fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet
• idegsebészet
• pszichiátria: életet veszélyeztető, étkezést elutasító kórképekben (anorexia nervosa, katatoniás állapotok stb.)
• AIDS betegség
• otthoni táplálás: a házi ápolás, hospice tevékenység részeként

„ A túlélésre gyakorolt hatásával az enterális és parenterális táplálásban bekövetkezett fejlődés egyenértékű az antibiotikumok, a szív-tüdő készülék és a művese felfedezésével.” 

(Stanley J. Dudrick)

Dr. Pápai Tibor