Az aneszteziológia az érzéstelenítéssel és érzéstelenítő szerekkel foglalkozó szakterület, legfőbb célja a műtét alatti altatás vagy a beavatkozás alatti fájdalommentesség biztosítása.

Az anesztézia célja:

– fájdalomcsillapítás

– pszichés elviselhetőség előidézése

– reflexek kikapcsolása

– kóros reflexek magakadályozása

– izomrelaxáció biztosítása

Az anesztézia feladata az anesztézia céljainak elérése, a homeosztázis megőrzése, a beteg biztonsága érdekében.

Kulcspontjai:

– a műtét időpontja

– előzetes vizsgálatok

– betegtájékoztatás

– anesztézia módszerkiválasztás

– a betegek fektetése

– posztoperatív őrzés

AZ ANESZTÉZIA MÓDJAI

1. Általános anesztézia fajtái

• Per os – premedicatio
• Intravénás
• Rectális, illetve az előzőek kombinációja
• Totál intravénás anesztézia (TIVA)
• Neuroleptanalgézia (NLA)
• Atralgesia

Általános érzéstelenítés szakaszai:

1. Indukció (bevezetés) – a beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig. Az ébrenléttől a narkózisba való átmenetet lehetőleg rövid idő alatt jöjjön létre. Ezért ez a legnagyobb kockázattal járó szakasz.
2. Fenntartás – a narkózis mélységének és a beteg megfelelő állapotának biztosítása, az életfunkciók őrzése, illetve helyettesítése. A várható keringési és egyéb reakciókat és ezek hatásait a narkózis megfelelő mélyítésével kivédeni.
3. Befejezés – a beteg felébresztése vagy megfelelő állapotban az ITO-ra vagy a posztoperatív őrzőbe való szállítása.

A cél az, hogy a pácienst teljesen eszméletlen állapotba juttassák, és tartsák a sebészeti beavatkozás végéig. Ebben az esetben semmilyen érzékelés, semmilyen mozgás, semmilyen fájdalomérzet és semmiféle emlék nem marad a műtét után. Az általános anesztézia általában intravénásan történik- egy kari vénába fecskendezve az altatóanyagot – esetleg belélegzés útján gázok vagy gőzök formájában. E kettő kombinációját nevezik „ballanszírozott” anesztéziának.

A műtéti érzéstelenítések jelentős része általános érzéstelenítéssel (altatás/narkózis) történik, esetleg helyi vagy vezetéses érzéstelenítés és altatás kombinációjával. Különféle gyógyszerek kombinációjával olyan állapotot hoznak létre, amely leginkább egy mély alváshoz hasonlít, azzal a különbséggel, hogy a páciens a külvilág ingereire (fájdalom, hang, szag stb.) egyáltalán nem reagál. Ehhez az altatószeren kívül kábító hatású, erős fájdalomcsillapítót és gyakran izomlazítót is alkalmaznak.

A műtéti altatás menete:

A műtőasztalon fekvő páciens vénájába perifériás kanült helyeznek, amin keresztül az infúziókat (műtét alatti folyadékigény) és a vénás gyógyszereket, (altatószer, fájdalomcsillapító, izomrelaxáns, hányáscsillapító, antibiotikum stb.) szükség esetén vér-, vérkészítményt adagolnak. Amennyiben az altatást intravénásan adagolt gyógyszerekkel végzik, a narkózis fenntartása ismételten vagy folyamatosan adott gyógyszerrel történik, a melyek bejuttatásához gyógyszer adagoló pumpákat használnak.

A gyógyszerek hatásától és adagjától a légzés megszűnhet, vagy ritkává, felületessé válhat, így a páciens légzéstámogatásra szorul. Ez történhet arcra rögzített maszkon keresztül, a gégebemenetre illesztett eszközzel (laryngeális maszk), vagy endotrachealis tubuson. A vénás altatószer helyett párolgó folyadék (altatógáz) belélegzésével is végezhető altatás.

A műtét végén megszűntetik, felfüggesztik a gyógyszerek adagolását és a beteg lassan felébred. Előfordul, hogy az öntudat visszatérésével a páciens kellemetlen érzéseket tapasztal (szájszárazság, fájdalom, fázik, izomremegése van stb.). A beavatkozás vége felé hosszú hatású fájdalomcsillapítót adnak a betegnek. Az ébredőszobában történt szoros megfigyelés és monitorozás után, ha a beteg ébreszthető, megfelelően kommunikál, nincs nagy fájdalma és az izomereje visszatért, stabil állapotban van akkor kihelyezhető az osztályra. Kritikus állapotú sérült vagy beteg, amennyiben speciális postoperatív ellátást igényel az intenzív osztályon kerül elhelyezésre, speciális transzporttal.

2. Anesztézia helyi érzéstelenítő szerekkel – regionális anesztézia

Helyi/lokális/részleges anesztézia, regionális anesztézia:

Általánosságban elmondható, hogy helyi érzéstelenítésben kis megterheléssel járó, rövid ideig tartó fogászati, sebészeti, urológiai, szemészeti, fül-orr-gégészeti, nőgyógyászati műtétek és diagnosztikus beavatkozások végezhetők, illetve posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából is alkalmazható.

A helyi érzéstelenítés során, a gyógyszerek

• az adott területet ellátó idegrostok ingerületvezetését blokkolják,
• a fájdalomérzés a tudat kikapcsolása nélkül gátlódik.

Előnye, hogy miután a bejuttatott gyógyszer hatása az érintett területre korlátozódik, a beavatkozást kísérő és követő mellékhatások is ritkábbak.

Hátránya, hogy az így elérhető hatás nagyobb beavatkozások elvégzéséhez általában nem elegendő.

Ekkor a gyógyszer a testnek csak egy kicsi specifikus részén hat. Például csak a kézfejen vagy a bőr felületén. Az érzéstelenítés nagyságától függően, a helyi anesztéziát adhatják injekció, krém vagy spray formájában. A páciens ez esetben végig ébren van. A helyi anesztézia nem tart sokáig, általában kisebb beavatkozások esetén, és járóbeteg ellátáskor alkalmazzák.

• Topikus anesztézia

A legtöbb lokálanesztetikummal jó hatásfokú érzéstelenséget lehet elérni, annak nyálkahártyára való cseppentésével, porlasztásával. Kellemetlen beavatkozások – pl. húgyúti katéter behelyezése, száj- és orrüregi vizsgálatok, a légutak éberen történő vizsgálata (laryngo- és bronchoscopia, éber intubáció), szemészeti vizsgálatok és beavatkozások – elvégzéséhez megfelelő anesztézia biztosítható ilyen módon

• Transdermális anesztézia

A helyi érzéstelenítők penetrációja a bőrön keresztül rendkívül lassú és meglehetősen megbízhatatlan, ezért ilyen formában műtéti anesztézia létrehozására nincs mód. Ennek ellenére lidocain és prilocain keverékéből egy úgynevezett eutektikus keverék hozható létre (EMLA kenőcs), melytől megfelelően hosszú behatási idő alatt elégséges érzéstelenítés várható kis beavatkozás – mint pl.: vénabiztosítás gyermekeknek, szemölcsök eltávolítása, felszínes fekélyek debridementje – elvégzéséhez.

• Helyi infiltrációs érzéstelenítés

Az eljárás során a lokálanesztetikumot az operálandó területbe fecskendezik, azaz az injekciós oldattal infiltrálják. Több műtét – leginkább lágyéksérvek, köldöksérvek, visszérműtétek, felszínes sérülések, sebek varrata, fogászati beavatkozások, bőrgyógyászati, fül-orr-gégészeti és urológiai kisműtétek -, illetve fájdalmas beavatkozás (pl.: centrális vénás katéter vagy artériás kanül behelyezése) végezhető ilyen módon. Annak ellenére, hogy a megfelelő érzéstelenséghez viszonylag nagy dózisok szükségesek, a toxicitás igen ritka.

Regionális anesztézia

A lokálanesztetikumok az összes ideget képesek blokkolni a gerincvelői kötegektől a perifériás idegekvégződésekig. Az érzéstelenítő az adott területet ellátó idegrostokhoz diffundál, és blokkolja az ingerületvezetést. Ennek következtében – a beadott gyógyszer mennyiségétől függően – megszűnik a fájdalom és a hőmérséklet érzékelése, majd a tapintás- és a nyomásérzés, végül a mozgató idegrostok is blokád alá kerülnek. Az érzéstelenítés ideje addig tart, amíg elegendő mennyiségű érzéstelenítő van az érintett idegrost körül. A hatás megszűnése mindig fordított sorrendben történik, a fájdalomérzés tér vissza utoljára.

Lokális-regionális anesztézia (felületi vezetéses, infiltrációs, spinal epidural, perifériás blokádok, centrális: neuroaxiális blokk)

Ekkor az érzéstelenítő anyagot az idegekhez közel adják be, ezáltal a test nagyobb részét érzéstelenítik (például deréktól lefele). Általában az a páciens, aki részleges anesztéziában részesül, még a procedúra befejezése előtt elalszik. Természetesen vannak esetek, például gyerekeknél, vagy egyéb különleges beavatkozásoknál, amikor az aneszteziológus feladata a beteg ébrentartása is lehet.  Hiszen esetleges elbóbiskolása komplikációkat okozhat. Például súlyosan elhízott betegeknél az orvos nem tudja olyan könnyen megtalálni a csontokat, amelyek támpontot adhatnának neki a tűszúrás pontos helyének megtalálásában. Annak érdekében, hogy megakadályozzák az idegkárosodást, fontos, hogy a páciens ébren legyen, hiszen ha bármi történik, a páciens tud jelezni. Ilyen anesztézia esetén gyakran alkalmaznak gerincközeli: epidurális vagy spinális érzéstelenítést. Ezeket alkalmazzák általában az alsó testrészek érzéstelenítésekor, illetve császármetszéskor. A módszer a beavatkozás helyétől függ.

A gerincközeli érzéstelenítés

A gerincközeli érzéstelenítésnek a műtéti érzéstelenítés és a fájdalomcsillapítás hatékony módszerei. Lényegük, hogy a gerincet burkoló rétegek közé adott helyi érzéstelenítő (pl. Lidocain) vagy kábító fájdalomcsillapító relatíve nagy területet képes érzésteleníteni, így bizonyos fájdalmas beavatkozások problémamentesen elvégezhetőek narkózis nélkül is. A testünket érő, vagy abban keletkező fájdalomingereket érzőidegek szállítják a gerincvelőbe, ahonnan azok idegpályákon az agyba továbbítódnak. Itt történik a fájdalominger helyének, minőségének (pl. szúró, tompa, nyomó, lüktető stb.) nagyságának meghatározása. Kétféle gerincközeli érzéstelenítési mód létezik. Az egyik az epidurális- ilyenkor a gerinchártyát körülvevő térbe adagolják az érzéstelenítőszert-, a másik a subarachnoidális, amit spinálisnak is neveznek – lényege, hogy a gyógyszert a gerincfolyadékba fecskendezik.

• A spinális érzéstelenítés a gerinc közeli, vezetéses érzéstelenítési technikák egyik típusa. Az érzéstelenítés során az alsó ágyéki csigolyák magasságában, a gerincvelőt burkoló vastag réteget (dura) is átszúrva, a gerincvelőt körülvevő folyadékba (liquor) adják a helyi érzéstelenítőt (lidocain, bupivacain). Technikailag egyszerűbb, a sikertelenség nagyon ritka. itt jóval vékonyabb tűt használnak. Az epidurálishoz képest jóval kevesebb (2-3 ml), de töményebb érzéstelenítőt alkalmaznak. A hatás kialakulása gyors (5-15 perc). Ez alatt az érintett terület teljesen elérzéstelenedik, a páciens alsó végtagjainak, a gáttájék, hasizmok egy részének harántcsíkolt izmai ellazulnak, azokat akaratlagosan mozgatni nem tudja. Az érintett területen az erek falában lévő simaizmok is ellazulnak, és az erek kitágulnak. A hólyagfeszülés, bélfeszülés nem érezhető, a vizelet, székletürítés megszűnik, ezért gyakran hólyagkatéterezésre van szükség. A hatás a beadott gyógyszertől (összetétel- pl. kábító fájdalomcsillapítóval kombinálva-, mennyiség, töménység) függően 1-4 óráig tart, majd fokozatosan megszűnik. Az érzéstelenített terület elsősorban a beadott szertől függ, valamint a páciens a beadást követő percekben való testhelyzetétől. A gerincvelői folyadékkal ugyanis elkeveredik a hatóanyag, és mivel ennek sűrűsége általában magasabb, a páciens testhelyzetének változtatásával a kiterjedés jelentősen módosítható. Az érzéstelenített területen először furcsa zsibbadás, majd teljes érzéketlenség alakul ki, fájdalmat, hideget, meleget nem érez. „Foltos” vagy csak féloldali hatásbeállás szinte soha sincs.
  • Alkalmazása: Alsó végtagi műtéteknél (érsebészeti, csontsebészeti stb.), végbélnyílás és gáttáji (aranyér, fistula stb.), a hasfal alsó részének (lágyéksérv, heresérv stb.) és a kismedencei műtéteknél (hüvelyplasztika, hüvelyi méheltávolítás stb.), valamint császármetszésnél alkalmazzák.
  • Előnyei, mellékhatásai:

Különösen előnyös olyan esetekben, ahol súlyos tüdőbetegség, légúti betegség, a száj, torok, garat betegsége áll fenn, császármetszésnél, terhes nőnél, vagy ahol a páciens idegenkedik az altatástól. Értágulattal jár, mely vérnyomáscsökkenést okoz, emiatt szédülés, hányinger, álmosság stb. léphet fel. Ez infúzió és érösszehúzó hatású gyógyszer adásával jól kezelhető. Mellékhatásként a vizelet elakadása, fejfájás, hányinger, hasfájdalom is jelentkezhet.

• Az epidurális érzéstelenítés lényege, hogy a gerincet burkoló rétegek közé adott helyi érzéstelenítő (pl. lidocain) a szüléssel járó több órás kellemetlen időszakban a fájdalmat képes jelentősen csökkenteni. A gerincet 3 hártya burkolja, a legkülső a kemény gerinchártya, az ezt körülvevő tér pedig – melyben zsírszövet és vénák találhatóak -, az epidurális tér. Ezt a teret keresik fel egy speciális tűvel az érzéstelenítés során. Az epidurális érzéstelenítés technikailag nehezebb, lassabb. Szinte mindig tesznek az epidurális térbe kanült. Előtte a megfelelő gerincszakaszba helyi érzéstelenítő injekciót adnak. A behelyező speciális, hosszú, enyhén ívelt tűvel (ún. Tuohy-tű), ebbe csúszik be a kanül. Végül a tűt eltávolítják és a kanült a háthoz rögzítik. Teszt gyógyszerdózist kell adni a kanül megfelelő helyzetének kontrollálásához. Ha a kanül helyzete rendben van, adagolható a fájdalomcsillapító, melyet (bizonyos megkötésekkel) a páciens igényétől függetlenül folytatnak a műtét befejezéséig, sz. e. a műtét után is. Ezt a beavatkozást általában már csak tompa nyomásként érzékeli a páciens. A dura nevű gerincburkot nem szúrják át, és többszöri gyógyszeradagolással, lassabban építik fel a kívánt hatást. Összességében jóval nagyobb mennyiségű (15-25 ml), hígabb oldatot (fájdalomcsillapító, ópiát) hasznának, mivel a teljes érzéketlenség sokszor nem cél, csak a fájdalom megszűntetése (a gerincvelőbe belépő érzőidegekbe jutva gátolja a fájdalominger továbbítását), valamint az akaratlagos izmok ellazulását sokszor szeretnék elkerülni. A fájdalomcsillapító adagolása tetszés szerint ismételhető, akár órákon- napokon-heteken át is, ha szükséges.
  • Alkalmazása: Leggyakrabban szülési érzéstelenítés, alsóvégtagi (érsebészeti, csontsebészeti, stb.), gáttáji, kismedencei és alsó hasi műtétekhez is, vagy önállóan, vagy kiegészítő fájdalomcsillapító eljárásként. A gerinc bármely pontján bevezethető, így alkalmas lehet felső hasi, mellkasi, szívsebészeti stb. műtétekhez is. Kihasználható daganatos betegségek, alsó végtagi érszűkület vagy egyéb betegség okozta krónikus fájdalom csillapítására is.
  • Előnyei, mellékhatásai:

Az adott gerincszakaszhoz tartozó területen a fájdalmat csillapítja, csökkenti. A teljes érzéketlenség időnként nem érhető el, máskor az érzéketlenség egyenetlen eloszlású, „foltos”. Az érzéketlenség kiterjedése és hatásideje a kanülbe adott hatóanyaggal szabályozható. A gyógyszer hatásának teljes kialakulásához kb. 20-45 perc szükséges, az ismétlő adagoknál ennél rövidebb idő. Az adott gerincszakaszhoz tartozó területen értágulat, emiatt vérnyomáscsökkenés, pulzusszám növekedés, harántcsíkolt izomzat ellazulása, bélműködés élénkülése előfordulhat. Mellékhatásként hólyagürítési zavar, vérnyomásesés, nagyon gyors vagy lassú szívverés, szédülés, hányinger, hányás, rossz közérzet jelentkezhet. Ezek a mellékhatások a testhelyzet változtatásával, infúzió és gyógyszerek adásával korrigálhatóak. Az epidurális érzéstelenítés alatt folyamatosan monitorozzuk a pácienst EKG, gyakori vérnyomásmérés, oxigén-szaturáció.

TIVA (Teljes intravénás anesztézia)

Bevezetésekor és fenntartásakor kizárólag folyamatos iv. hypnotikumot (pld. propofol) és folyamatos vagy intermittáló potens kábító fájdalomcsillapítót (pld. fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl) kap a beteg, miközben intermittáló pozitív nyomású lélegeztetéssel tartják fenn a gázcserét.

Előnyei:

• szívsebészeti, idegsebészeti műtétekhez, rövid operációkhoz, valamint olyan bronchoscopiákhoz ajánlott, ahol az inhalációs szer kontraindikált
• a rövid hatású szerek könnyűvé teszik a narkózis mélységének változtatását, az anesztézia kormányzását –pl scoliosis-operáció (amikor a beteget fel kell ébreszteni műtét közben
• nincs légtérszennyezettség
• ritkább a PONV (posztoperatív nausea, -vomitus)

Hátrányai:

• nem monitorozható a műtét alatti gyógyszer-koncentráció
• a propofol csökkenti a szisztémás vasculáris rezisztenciát, minimális cardiopressziót okoz, ezáltal csökken a vérnyomás
• a betegek közötti nagy farmakokinetikai és farmakodinamikai különbségek vannak, nehezebb a pontos individuális dózisbeállítás

Monitorozás az anesztézia közben

Az altatott, érzéstelenített beteg soha nem maradhat felügyelet nélkül – megfelelő oxigenizációs állapotát, légzés/lélegeztetését, keringését, hőmérsékletét folyamatosan ellenőrizni kell

• megfelelő oxigenizáció ellenőrzése 2 ponton történik

1. Altatógép FiO₂, (belégzési gázkeverék koncentrációja),
2. beteg artériás vérének oxigénnyomása / SatO_2,

• megfelelő ventilláció (légzési térfogat, tubushelyzet, mellkas és felhas mozgásának inspekciója, tüdő feletti auscultáció, légzőköri ballon térfogatváltozása, kilégzésvégi széndioxid-koncentráció- EtCO₂, folyamatos kapnográfiás méréssel) illetve a légzőköri nyomásértékek figyelésével (riasztási értékek beállítása)
• megfelelő keringési paraméterek biztosításához: EKG, artériás vérnyomás és szívfrekvencia folyamatos figyelése, artéria radiális pulzációja, szívhang hallgatózása, invazív vérnyomásmérés
• testhőmérséklet monitorizálása maghőmérővel

Az ápoló feladata a beteg perioperatív ellátása során kiemelt jelentőségű! A beteg pszichés és szomatikus előkészítésének sebészi és aneszteziológiai vonatkozásait ismerni szükséges és azokat szakszerűen kell elvégezni. A beteg szabályos előkészítése kiemelt jelentőségű a műtéti kimenet szempontjából.

Dr. Pápai Tibor