A perioperatív aneszteziológiai ellátás többek között magában foglalja a preoperatív állapot- és rizikófelmérést, a pszichés és gyógyszeres előkészítést, a műtét alatti érzéstelenítést, illetve a posztoperatív, nem sebészi jellegű szövődmények ellátását, valamint a posztoperatív fájdalomcsillapítás és szupportív terápia biztosítását.

Az aneszteziológiai ambulancia működésének célja, hogy a beteg a legoptimálisabb állapotban és a legoptimálisabb időpontban kerüljön kivizsgálásra. Az ilyen jellegű ambulanciák megalakulásával az aneszteziológusok számára is lehetőség nyílt, hogy ne csak a műtőben találkozzanak a betegeikkel, hanem a preoperatív időszak teljes tartalma alatt figyelemmel kísérhessék az egyén állapotát. Ez az igény természetesen a páciens részéről is megmutatkozik. Az aneszteziológiai ambulancia működésének szerepe van a posztoperatív szak lefolyásában, és a hosszú távú prognózis meghatározásában. Kivizsgálási forma miatt költséghatékony lesz az ellátás.

A tervezett (elektív) műtét ismeretében a műtét előtt aneszteziológiai vizsgálatra és konzíliumra van szükség, hogy az altatással járó kockázat mértékét fel lehessen mérni és meghatározható legyen az érzéstelenítés módja. A konzílium célja, hogy a lehető legjobban előkészített állapotban kerüljön sor a műtétre. Ennek ideális időpontja a tervezett (elektív) műtét előtt 1-2 héttel történik, hogy az esetleges kiegészítő vizsgálatokra, terápiamódosításra legyen idő.

Az aneszteziológus átnézi a beteg orvosi leleteit (EKG, laborlelet, mellkas Rtg stb.) majd kikérdezi a korábbi betegségeiről, műtéteiről, jelenleg is szedett gyógyszereiről, gyógyszerérzékenységéről. Megvizsgálja a beteget, amennyiben szükséges további, vagy kiegészítő vizsgálatokat kér, esetleg terápiás változtatást ír elő. Ezt követően megbeszéli s pácienssel a műtéthez szükséges érzéstelenítési lehetőségeket. A beteg tájékozottságát segíti abban, hogy a műtéthez szükséges és választható érzéstelenítési eljárás kiválasztása egyszerű legyen.

1.2.jpg

A beteg tájékoztatása után a szükséges beleegyezését írásba kell foglalni.

A preoperatív (premedikációs) kivizsgálás célja:

  • a műtéti morbiditás csökkentése
  • a költséges késedelem és az elmaradt műtétek számának minimalizálása
  • a betegek egészségi állapotának szoros követése
  • a perioperatív ellátás és az altatás elősegítése
  • a beteg félelemérzetének csökkentése.

A felvilágosítás során ki kell térni a vizsgálatokra, a terápiára, illetve a perioperatív kockázat csökkentése miatt végzendő profilaktikus kezelésre.

Gyakran lépnek fel műtéti szövődmények, amelyek lehetnek kardiális, légzőrendszeri vagy fertőzéses eredetűek. A kockázat egyéni tényezőktől és a műtéti típustól függ. Légzőrendszeri vagy szívbetegség, diabetes mellitus, illetve malnutritio esetén gyakoribb a műtéti szövődmény előfordulása. A megnövekedett műtéti morbiditás és mortalitási arányokért többnyire a szívbetegségek felelnek.

Ideális esetben a beteg már hetekkel a tervezett műtét előtt teljes kivizsgáláson vesz részt. Sürgős esetben szükséges a beteg pontos kardiális státusának felmérése. Elektív vagy részben elektív műtét esetén szükséges a preoperatív kardiális kivizsgálás.

A preoperatív kivizsgálás egyik legfontosabb pontja a beteg anamnézise. Az elektív műtétek előtt nem mindig szükséges rutin laboratóriumi vizsgálat végzése, mert többnyire kikövetkeztethetők az anamnézisből, illetve a fizikális vizsgálatból. A jelenlegi ajánlások célzott laborvizsgálatok elvégzésére szorítkoznak. Magyarországon minden választott beavatkozáshoz felnőtt beteg esetén a következő vizsgálatok szükségesek: vérkép, ionok, máj-, vsefunkció Káliumszint, vércukorszint, véralvadási vizsgálat, vércsoport és ellenanyagszűrés, EKG és mellkas Röntgenvizsgálat.

Az acetylsalicylsav és NSAID szerek szedését a műtét előtt 1 héttel abba kell hagyni, hogy elkerüljék a nagyobb vérzéseket a műtét során. A dohányzást a műtét előtt legalább 8 héttel abba kell hagyni. Nincs szükség minden esetben a preoperatív kardiális kivizsgálásra. A kivizsgálás menete az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a funkcionális status, az EKG, illetve a műtéti kockázat felmérése alapján dönthető el.

A sebészeti profilú osztályra történő felvételre a tervezett műtét időpontja előtt 1 nappal kerüljön sor, így kisebb a bakteriális kontamináció veszélye.

Az általános előkészítés célja a homeosztazis rendezése, elektrolit-, víz-, sav-bázis háztartás és az anémia stabilizálása. Dohányzás elhagyása kívánatos, elhízottság csökkentése, fertőző forrásként szerepelhető gócok megszüntetésére kell törekedni, szervek működése rendezendő (szív, tüdő, vese), hormonális és anyagcserezavarok rendezése (hyperthyreosis, diabetes) is javasolt. A preoperatív előkészítésbe az anaeszteziológust feltétlenül, belgyógyászt és más szakorvost is be kell vonni szükség esetén.

Speciális előkészítés a műtéti terület előkészítése, a bőr, nyelőcső-gyomor, vastagbél tisztító beöntés, étkezés megszüntetése, per os gyógyszerek átállítása parenterálisra, gyomor –húgyhólyag kiürítése, katéter behelyezése, vénabiztosítás, profilaktikus antibiotikum adása, gyógyszeres praemedikáció beadása.

Műtéti rizikóbesorolás 

A műtéti kockázat felmérése minden műtétre kerülő betegnél kötelező! A betegek rizikócsoportokba történő besorolása: Nemzetközileg elfogadott az „American Society of Anesteziologits” (ASA) rizikócsoport beosztása:

 

ASA JELLEMZŐI
ASA I. Nincs semmilyen szervi, élettani, biokémiai vagy pszichiátriai eltérés

(Mortalitás > 6000 betegen: 0,1%)

ASA II.

 

A műtétet igénylő alapbetegség, vagy más patofiziológiai folyamat következtében a beteg életvitele enyhe vagy közepes fokban korlátozott

(Mortalitás  > 6000 betegen: 0,7%)

ASA III.

 

A beteg általános állapota igen rossz, vagy több különböző súlyos betegsége van, melyek a műtétet igénylő alapbetegséggel összefüggésben vannak, vagy attól függetlenek.

(Mortalitás > 6000 betegen: 3,5%)

ASA IV.

 

Súlyos, életveszélyes általános betegség, mely az operálandó alapbajjal összefügg, vagy attól független.

(Mortalitás > 6000 betegen: 18,3%)

ASA V.

 

Moribund betegség, kevés túlélési eséllyel, a műtét ultima ratióként jön szóba.

(Mortalitás > 6000 betegen: 93,3%)

 

 

Az aneszteziológiai anamnézis kulcspontjai:

  • Tervezett műtét
  • Korábbi szív- vagy tüdőbetegség
    • coronáriabetegség
    • korábbi cardiovasculáris beavatkozás vagy vizsgálat
    • anginára vagy pangásos szívelégtelenségre utaló tünetek
  • Korábbi műtét
  • Korábbi altatás
  • Anticoaguláns kezelés, acetylszalycilsav vagy NSAID-ok
  • Vény nélkül kapható-, illetve gyógynövénytartalmú szerek
  • Gyógyszerérzékenység
  • Dohányzás
  • Alkohol- vagy kábítószerhasználat
  • Teljes kivizsgálás: köhögés, dyspnoe, mellkasi fájdalom
  • Funkcionális status
  • Fizikai terhelhetőség
  • Kockázati tényezők malnutritióra: szociális elszigetelődés, rossz anyagi körülmények, hiányos fogazat, súlyvesztés
  • Tüdőbetegség
  • Malnutritio

Néhány, gyakori kiegészítő vizsgálat különböző betegségeknél:

  1. malnutritio, 3,2 mg/dl > Se albumin, vagy 3000/mikroliter>lyphocyta-szám malnutritióra utalhat: albuminszint és lyphocyta-szám mérése
  2. cardiovasculáris betegség, DM: EKG, mRtg, Hgb, elektrolitok, karbamid nitrogén, kreatinin, Vc
  3. ha az anamnézis, a fizikális vizsgálat, vagy a képalkotó eljárás alapján igazolt szívnagyobbodás miatt csökkent bal kamrai működés feltételezhető: echokardiográfia
  4. a megelőző 6 hétben myocardiális infarktus, instabil angina, decompenzált pangásos szívelégtelenség, szignifikáns arrythmia, súlyos érbetegség: kardiológiai konzílium
  5. ectópiás szívritmus, EKG-eltérés, korábbi cerebrovasculáris történés, idős kor, csökkent funkcionális kapacitás: terheléses vizsgálat (nagy kockázati műtét, vagy gyenge funkcionális kapacitással rendelkező beteg)
  6. tüdőbetegség: mellkasfelvétel, AVGA, Hgb, Vc, EKG
  1. asthma, COPD: tüdőkapacitás vizsgálata

Gyógyszeres premedicatio célja:  a beteg félelmének és izgatottságának csökkentése; az elaltatás megkönnyítése; a szükséges anesztetikum mennyiségének redukciója; a tartósan szedett gyógyszerek folyamatos adása; gyomorvédelem; Antibiotikum profilaxis;

Preoperatív carentia (műtét előtti koplalás): Műtét előtt 10 órával a beteg nem ehet. A gyomor kiürülési ideje 4-6 óra. Ezt meghosszabbíthatja pl. fájdalom, stressz, trauma, GI betegség, alkoholizmus, DM, egyes gyógyszerek stb.

Veszélyeztetett betegcsoportok/állapotok az anesztéziában:

Szív-, érrendszeri betegségek: szívelégtelenség, coronáriabetegség, ritmuszavarok (brady-, tachycardia, extrasystolék, pitvarfibrilláció), hypertonia.

Anamnézisben szereplő tüdőbetegségek.

Neurológiai betegségek: cerebrovasculáris insufficiencia, Parkinson kór, bénulások, myasthenia gravis, sclerosis multiplex, epilepszia.

Májbetegségek: Hepatitis, májelégtelenség.

Geriátriai beteg; Kövér beteg; Fertőző beteg.

A beteghez igazított aneszteziológiai kivizsgálás és pontos státusz jelentősen csökkenti a műtéti rizikót és az ápolási napok számát!

 

Dr. Pápai Tibor

Facebook Comments Box

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük