Az inkontinencia vizelet- és széklet visszatartási képtelenséget jelent, más megfogalmazásban önkéntelen vizelet- vagy székletvesztésként definiálják. Az incontinentia latin eredetű szó, jelentése magánál nem tartó. A folyamat lényege a kismedence izmainak és a végbél záróizmainak funkció zavara.

Az inkontinenciák különböző formái a lakosság közel 6-7%-át érintik, gyakorlatilag minden életkorban megjelenhet valamilyen mértékben. Leggyakoribb azonban idős korban, amikor is az idős emberek harmadánál, nagyobb részben a nőknél jelent problémát a különböző súlyosságú vizelet-visszatartási képtelenség. Az inkontinencia szó alkalmazásakor leggyakrabban a vizelet inkontinenciára asszociálunk.

A vizelet inkontinencia

Vizelet-inkontinenciáról beszélünk, ha akarattól függetlenül különböző intenzitással és mennyiségben vizelet ürül a húgyhólyagból.

A napi, átlagos 1,5-2 liter folyadék felvételünket, a vesék választják ki. A kiválasztott végleges vizelet a húgyhólyagba kerül. Ahogy a húgyhólyag fokozatosan telik, izmai elernyednek, különleges szöveti szerkezete miatt a fala megnyúlik, és a hólyag kitágul. A folyadék hólyagból történő akaratlan távozását távozását a húgycső körüli záróizom akadályozza meg, így a hólyagban lévő vizelet csak kellően telt állapot elérése után ürül. A húgyhólyag vizelettartását és ürülését szabályzó központ a gerincvelőben található. Ez a funkció már csecsemőkorban is működik, hiszen a még nem szobatiszta kisgyerek is csak bizonyos időnként ürít vizeletet, majd lassan tanulja meg ennek az akaratlagos irányítását. A szabályozás agykérgi ellenőrzés alá kerül. A feszülés bizonyos fokánál az agy jelzést kap, hogy ideje üríteni a vizeletet a hólyagból, és jelentkezik a vizelési inger. Egészséges felnőtteknél a hólyag teltségi állapota által vezérelt afferens ingerek és az akaratlagos izomzathoz visszafutó efferens ingerek összműködése következtében jön létre az akaratlagos vizelés. A legtöbb ember naponta átlagosan négy-nyolc alkalommal ürít alkalmanként 150-500 ml vizeletet, ez természetesen függ a bevitt folyadék mennyiségétől is.  A jól funkcionáló, megfelelő erősségű gátizomzat tartja a húgyutak szerveit, és egyben zárva is tartja a húgyhólyagot. Ha ezek az izmok veszítenek erejükből és rugalmasságukból, akkor vizeletszivárgás lép fel.

A gátizmok meggyengülésének különféle okai lehetnek. Leggyakrabban a vizelet inkontinenciát az öregedés természetes velejárójának tartják, a valóságban azonban az emberi szervezet öregedésén kívül számos más tényező is kiválthatja a vizelet inkontinenciát. Örökletes tényezők miatt is lehet gyengébb a gátizomzat, ilyenkor már fiatal korban is egy váratlan tüsszentés egy-egy csepp vizeletürítéssel járhat.  A terhesség és szülés, különösen az elhúzódó vagy gyenge fájásokkal járó szülés szintén hozzájárulhat az inkontinencia megjelenéséhez.  A nem megfelelő műtéti technikával végzett nőgyógyászati beavatkozásokat, műtéteket követően is kialakulhat rejtett inkontinencia.  A menopauza idején beköszöntő hormonális változások (az ösztrogén- és progeszteronszint-csökkenés) megváltoztatják a medence- és hastájék izmainak állapotát. A férfiaknál a prosztata-betegségekben szenvedőknél lényegesen gyakoribb.  A jelentős testsúlyfölösleg is megterhelheti a gátizomzatot. A húgyhólyag a testmozgás hiányával, a gátizomzat edzetlenségével is összefüggésben van, és ez alól nem kivételek a sportolók sem, főként, ha hasizmaik aránytalanul erősebbek, mint a gátizomzatuk.  Ezen kívül idegrendszeri károsodás, gyógyszerszedés, székrekedés vagy fertőzések is okai lehetnek a hólyaggyengeségnek. A felfázás is járhat átmeneti inkontinenciával, valamint túlzott folyadékfelvétellel járó betegségek és állapotok. A neurózis, szorongás egyik tünete is lehet az a váratlan helyzetekben fellépő stressz-inkontinencia is. Átmeneti inkontinenciát okozhat az a tartós fekvés, súlyos betegségek, pszichiátriai betegségek, alsó húgyúti infekciók, zavart tudat állapot, tartós erős köhögés, székrekedés.

Az inkontinencia diagnózisa, vizsgáló módszerek

Az inkontinencia diagnózisának felállítása és a megfelelő kezelés kivitelezése igen összetett feladat, hiszen nem csak urológiai, hanem nőknél nőgyógyászati, férfiaknál andrológiai vizsgálatok és kezelések szükségesek. Leggyakrabban az inkontinencia panaszokkal a nők többsége a nőgyógyászt, míg a férfiak az urológust keresik fel.

A diagnózis felállításának célja az inkontinencia okának, formájának beazonosítása. Az anamnézis felvétele során a pácienst ki kell kérdezni, hogy milyen körülmények között tapasztalja a vizeletvesztést, milyen vizelési ingert érez, mennyi vizelet távozik, mióta vannak panaszai, romlik-e az állapota. A kórtörténethez nőknél fontos teljes a nőgyógyászati anamnézis felvétele (terhességek, szülések, vetélések, műtétek stb.) A klinikai vizsgálat során általános betegvizsgálat, hüvely-, vizelet- és vérvizsgálat történik.

Szükség lehet hasi,- kismedencei ultrahangvizsgálatra, hólyagtükrözésre, valamint a vizeletürítés mechanizmusát vizsgáló komplex urodinámiás vizsgálatra is. Az urodinámia során egy speciális katéter segítségével a telt és üres hólyagban uralkodó nyomást mérik meg, valamint a vizelet áramlás dinamikáját.

A pontos diagnózishoz hozzátartozik az általános kivizsgálás is és a napi, heti vagy 2×24 órás vizelési napló vezetése.  A vizelési napló adatai az időpont bejegyzésével a folyadék bevitele, az ürített és az elfolyt vizelet mennyisége.

Az inkontinenciának különböző súlyossági fokozatait különböztetjük meg. Nem törvényszerű, hogy az állapot romlik. Egyes esetekben, főképp stressz inkontinencia esetén az enyhe tünetek teljesen meg is szüntethetők a megfelelő odafigyeléssel és kezeléssel. Ilyenkor csak erős hasűri nyomás esetén (nevetés, tüsszentés) egy-egy csepp távozik akaratlanul. II.-es stádiumról akkor beszélünk, ha már kisebb megerőltetésre, a hasűri nyomás kisebb mértékű fokozódására, járáskor is távozik vizelet. A III. stádiumban nyugalomban sem lehet elkerülni a kellemetlenséget.

Az inkontinencia súlyosságának fokozatai a 4 órás időszak során kiválasztott vizelet mennyiség (ml) átlagértékéhez viszonyítva:

• csöpögő inkontinencia 50 ml-ig
• könnyű inkontinencia 50-100 ml
• közepesen súlyos inkontinencia 100-200 ml
• súlyos inkontinencia 200-300 ml
• nagyon súlyos inkontinencia 300 ml felett

A súlyos és nagyon súlyos vizelet-inkontinencia, széklet-inkontinenciával is párosulhat.

A vizeletincontinentia típusai, besorolások

• Stresszinkontinencia  

Az összes inkontinencia között ez a típus a leggyakoribb, az összes eset csaknem 40%-a sorolható.

A nők nagy része elsősorban a terhesség és szülés kapcsán, valamint a változó korban észleli először. Általában váratlan hasi nyomásfokozódás (köhögés, tüsszentés, nevetés, emelés, torna) esetén jelentkezik, inger általában nem előzi meg. A detrusor izom összehúzódása nélkül a húgycső záró mechanizmusának gyengesége miatt, a hasi nyomás fokozódásakor vizelet elcsepegés jön létre. Terhesség alatt is emelkedik a hasűri nyomás. A magzat jelenléte és a méh tágulása, növekedése miatt a méh ránehezedik a hólyagra. Ha a gátizomzat ennek a nyomásnak nem tud ellenállni, elcseppenhet a vizelet.  A stresszinkontinencia a szülés után még sokáig okozhat tüneteket, mert a hüvelyfal és a húgycső szoros kapcsolatban állnak egymással, és a szüléskor a hüvelyfalat rögzítő szalagok és izmok sérülése erősíti a stresszinkontinenciát. A férfiakat ez a forma általában nem érinti, mert a húgyhólyag záróizmának működését a prosztata is segíti.

Leggyakoribb kezelési módjai:

• gyógyszeres kezelés: ösztrogén, ephedrine (hólyagnyaki receptorok ingerlése)
• életmódváltás
• Fizikoterápia – gáti torna – Kegel, Kriston féle gyakorlatok, a vizelés megszakítását szolgáló izmok tornája
• elektrostimuláció (az izmok elektromos ingerlése)
• mechanikus eszközök: szilikon gyűrűk, penis-klipsz, pesszárium
• Pesszárium – a női inkontinencia kezelésében hatásos. Elsősorban az előesett hólyag illetve méh miatt kialakuló inkontinencia mérséklésében hatásos az alkalmazása. A merev gyűrű hüvelybe történt felhelyezését követően egész nap viselhető. Az eszköz segít a hólyag alátámasztásában, ezáltal megakadályozva a vizelet csorgást. Az eszközt rendszeresen el kell távolítani és meg kell tisztítani.

• Késztetéses vagy sürgősségi inkontinencia

Váratlanul jelentkező parancsoló inger előzi meg, gyakori inger vagy vizelés jellemzi, (nappal 10 éjszaka 3-nál több alkalommal). A beteg nem ér ki időben a mellékhelyiségbe. Ilyenkor az agy által leadott ingerek és a húgyhólyag működése közti összehangoltság nem megfelelő, tehát a problémának sokszor idegrendszeri oka van, de lehet gyulladás következménye is. Ebben a formában az inkontinencia a mellékhelyiség gyakori, pl. kétóránkénti használatában is megnyilvánulhat napközben és éjszaka egyaránt. Néha éjszakai bevizelés is előfordul. Leggyakoribb okai anatómiai eltérések (cystokele, rectokele, uterus prolapsus), záróizom elégtelenség, kötőszöveti gyengeség, nőknél ösztrogénhiány.

A hiperaktív hólyag tünetegyüttes a hólyag izmainak hirtelen jelentkező, görcsös összehúzódásával jár. A páciens úgy érzi, hogy azonnal el kell érnie a mellékhelyiséget, a baj valóban be is következik, nem csupán érzet tehát. Oka lehet a hólyag maximális térfogatát csökkentő betegség, például valamilyen daganat, gyulladás nyomán fellépő túlzott ingerlékenység, vagy szülési, műtéti sérülés. Minden esetre a hólyagfali izom (m. detrusor) nem irányítható jól. Jellemző, hogy az érintett naponta sokszor, nyolcszor vagy annál is többször érez sürgős késztetést. Az idegi eredetet valószínűsíti, ha ez az inger jellegzetes körülményekhez kapcsolódik, vízcsobogás hangjához vagy valamilyen vizes élményhez. A vizelet kevés, gyakran belülről fájdalmas érzés kíséri.

A férfiak jóindulatú prosztata-megnagyobbodása gyakran jár hiperaktív hólyag tünetekkel. A nőknél a hiszterectomia és különböző urogenitalis gyulladások hajlamosítanak.

A sürgősségi inkontinencia egy különleges formája a Giggle-inkontinencia (Enuresis risoria). E kifejezetten ritka formát eddig csak leány gyerekeknél figyelték meg. Főként erős nevetésnél nyilvánul meg. Oka, hogy az érintetteknél nem működik tökéletesen a reflexes hólyagürítés akaratlagos gátlása.

formái:

• Sensoros forma, amely oka a hólyagban lévő érző receptorok fokozott érzékenysége, kóros folyamat a hólyagban, gyulladás, kő, daganat.
• Motoros forma, leggyakrabban neurológiai okok miatt akaratlan detrusor összehúzódása jön létre (agyi arteriosclerosis, parkinson-kór, sclerosis multiplex, hólyagnyakon végzett sebészi beavatkozások)

Leggyakoribb kezelési módjai:

• a hólyagban lévő kiváltó ok megszüntetése (gyulladás, kő, idegentest, daganat)
• folyadékfelvétel csökkentése nem ajánlott
• vizelési ciklus hosszabbítása megfelelő gyakorlatokkal
• gyógyszeres kezelés: antikolinerg szerek, simaizom relaxánsok, triciklikus antidepresszánsok
• pszichoterápia
• Sebészi kezelés lehet a gerincvelői ideg (hátsó gyök) átvágás (rhizotomia)
• zsugorhólyag esetén – hólyagbővítés vékonybélszakasszal (augmentáció)
• nedvszívók betétek, pelenkák alkalmazása

• Reflex inkontinencia vagy neurogén inkontinencia

Az inger vagy anélküli vizeletvesztés oka leggyakrabban agyi károsodás (stroke, agydaganatok, Parkinson-kór, sclerosis multiplex) vagy gerincvelői fejlődési rendellenességek, gerincsérv, cukorbetegség idegrendszer szövődményei, illetve a gerincvelő keresztcsonti szakaszán történő sérülés. Az idegrendszer működésének zavara miatt a hólyagműködés akaratlagos irányítása megszűnik, csupán telítettsége jelzi reflexesen az idegrendszernek, hogy ürítésre van szükség, tehát a beteg nem érez nyomást a húgyhólyagban, amely automatikusan és teljes mértékben kiürül.

formái:

• areflexes hólyag,
• hyperreflexes hólyag
• detrusor sphincter dyssynergia (DSD)

Leggyakoribb kezelési módjai:

• Késztetéses inkontinencia tünetei esetén annak megfelelő kezelés
• DSD esetén a záróizom bemetszése
• intermittáló önkatéterezés

• Túlfolyásos vagy túltelítettségi inkontinencia

Jellemzője a hólyag túltelítődése esetén annak feszülése. Oka lehet a hólyag alatti, intravesicalis szűkület (benignus prosztata hyperplázia, húgycsőszűkület, prosztatarák, nagy cystocele), és peripherias neuropathia (hólyagbénulás). A húgyhólyag fala elgyengül és kitágul, de összehúzódásra már képtelen, ezért nem is tudja megtartani a benne összegyűlt folyadékmennyiséget. Az alhasi feszülés mellett nappal és éjjel egyaránt jelentkező vizeletvesztés, csöpögés jellemző. A beteg úgy érzi, hogy telített a húgyhólyagja, és az soha nem ürül ki teljesen. Mivel a beteg hólyagja folyamatosan tele van, megszűnik az egészséges folyadékáramlás a hólyagba, így már ez sem segíti a hólyag működését. A hólyagban marad vizelet miatt gyakoriak a húgyúti infekciók. A túlfolyásos inkontinenciával érintett betegek egy része a napközben és éjszaka egyaránt fellépő vizeletvesztés ellenére nem is érzékeli, hogy telített a húgyhólyagja. Főként az idős férfiak betegsége. Általában műtéttel orvosolható.

Leggyakoribb kezelési módjai:

• a szűkület  (obstrukció) megszüntetése
• nyílt műtéttel prosztatából az adenoma eltávolítása (adenomectomia)
• endoscopos prosztata műtét (TURP)
• húgycsőszűkület endoscopos bemetszése (urethrotomia interna)
• mesterséges hólyagzáró izom beültetése

• Sipoly inkontinencia vagy extrauretralis inkontinencia

Az egyik legritkább, állandó vizeletvesztéssel járó forma, mely során a vizelet, a hólyagból sipolyon (fistula) vagy a normálistól eltérő húgycsőnyíláson keresztül, és ennél fogva a normális szabályzást nélkülözve ürül. Leggyakoribb oka fejlődési rendellenesség, amely sebészeti módszerekkel kezelhető.

Főként a nőknél a stressz és a sürgősségi inkontinencia tünetei keverednek, ha egyszerre több inkontinenciát okozó alapbetegség is diagnosztizálható a nők urogenitális rendszerében. Oka lehet a szülések, a helytelen szülésvezetés vagy a fölöslegesen elvégzett nőgyógyászati műtétek szövődményeként is gyakran fennállhat.

A vizelet inkontinencia kezelésének módjairól a következő tananyagban tárgyalunk.

Dr. Pápai Tibor